W leczeniu cukrzycy dążymy do fizjologii

Rozmowa z prof. dr. hab. N. med. Tomaszem Klupą, kierownikiem Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Jakie są Pana doświadczenia z ultraszybko działającą insuliną?

Moje doświadczenia z ultraszybko działającym analogiem insuliny są dość ograniczone. Dwoje spośród moich pacjentów okresowo stosowało ten rodzaj insuliny. Oboje byli bardzo zadowoleni, niestety przestali z tej insuliny korzystać, ponieważ w dalszym ciągu nie jest dostępna w ramach refundacji.

Jaka jest różnica pomiędzy krótko działającymi analogami insuliny a ultraszybko działającymi? Jaki jest mechanizm działania tych drugich?

Na rynku mamy trzy typy insulin, które stosujemy jako insuliny doposiłkowe. Najstarszymi z nich są tzw. krótko działające insuliny ludzkie. Te insuliny zaczynają działać ok. 30 minut po podaniu i działają dosyć długo, ok. 6-8 godzin, stąd konieczność podawania ich z istotnym wyprzedzeniem czasowym i spożycia dodatkowego posiłku po około 2-3 godzinach od posiłku głównego. Kolejne to tzw. szybko działające analogi insuliny. Teoretycznie można je podawać tuż przed posiłkiem, w praktyce jednak wymagają podawania z pewnym wyprzedzeniem – około 10-15 minut. Trzeci typ to ultraszybko działający analog insuliny, który rzeczywiście można podawać bezpośrednio przed posiłkiem, nawet bogatym w węglowodany. W przypadku stosowania tej insuliny obserwujemy mniejsze wczesne poposiłkowe przyrosty glikemii w stosunku do tradycyjnych analogów insuliny.

Czy to prawda, że szczyt działania ultraszybko działającej insuliny następuje po dwóch godzinach od podania?

Nie, to nie jest szczyt, tylko koniec jej efektywnego działania. Te insuliny zaczynają działać już po kilku minutach, a po kilkunastu ich działanie zaczyna być bardzo efektywne. Co ciekawe, różnica pomiędzy profilem działania analogu ultraszybko działającego a szybko działającego jest większa w przypadku podawania go przez pompę insulinową niż przy aplikacji przez peny. Moje doświadczenia ograniczają się do pacjentów „pompowych” i tu rzeczywiście różnica jest istotna. Wspomniane wcześniej dwie godziny to czas, w którym aktywność tego analogu powoli się wygasza. Wydaje się, że działa nieco krócej niż tradycyjny szybko działający analog. W przypadku zbilansowanego posiłku nie ma to znaczenia, natomiast w przypadku posiłku bogatego w tłuszcz i białko zapewne częściej należałoby u pacjentów „pompowych” wykorzystywać opcję bolusa złożonego, czyli część insuliny podawać od razu, a resztę w ciągu 3-4 godzin.

Dla kogo jest przeznaczona ultraszybko działająca insulina?

Przede wszystkim dla szeroko rozumianej grupy pacjentów leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Dzisiaj praktycznie wszyscy korzystają z tradycyjnych szybko działających analogów insuliny (insulin ludzkich w pompie praktycznie się nie stosuje). Metabolicznie większość z nich zyskałaby na zastosowaniu ultraszybko działającej insuliny w postaci ograniczenia wczesnego poposiłkowego wzrostu glikemii, mamy dane pokazujące mniejsze dobowe wahania glikemii i mniej hipoglikemii. Równie ważne wydają się korzyści dla jakości życia pacjenta. Chorzy korzystający z pompy insulinowej, a przynajmniej większość z nich, nie przestrzega zasady odczekania 10-15 minut po podaniu zwykłego szybko działającego analogu insuliny, tylko niezgodnie z zaleceniami zaczyna spożywać posiłek od razu. W przypadku ultraszybko działającego analogu pacjenci mogą bezpiecznie podać sobie insulinę tuż przed jedzeniem, zyskują w ten sposób czas, dodatkowo mogą podjąć decyzje o tym, co i ile zjedzą tuż przed posiłkiem.

Czy ultraszybko działający analog insuliny to inna substancja niż pozostałe analogi?

To jest ta sama insulina w sensie struktury białka, natomiast zostały w niej zastosowane substancje dodatkowe, które powodują, że insulina zaczyna działać szybciej.

Czy tak szybkie tempo uzyskiwania efektu może być przyczyną odległych skutków ubocznych, takich jak uczulenie, a nawet poważniejsze choroby, np. nowotwory?

Szybkość narastania działania insuliny nie ma nic wspólnego z ewentualną reakcją alergiczną, tym bardziej z działaniem pronowotworowym. Ta sama substancja aktywna co w tradycyjnym analogu stosowana jest już wiele lat. Skoro do tej pory nie wywołała nowotworów czy alergii, to i teraz tego typu skutków ubocznych nie należy oczekiwać. Wracając natomiast do szybkości działania insuliny trzeba podkreślić, że tempo narastania aktywności insuliny określane jako ultraszybkie jest i tak wolniejsze od fizjologii, a jest to po prostu związane z tym, że insulinę podajemy podskórnie i zanim osiągnie ona odpowiednie stężenie we krwi i trafi do tkanek docelowych, mija trochę czasu. Nie bójmy się więc tej szybkości, bo i tak wszystko dzieje się wolniej niż u osoby zdrowej.

Jakie są opinie lekarzy na temat nowej opcji terapeutycznej? I co mówią badania naukowe?

Wyniki badań naukowych są bardzo korzystne. Nie ma wprawdzie jeszcze badań długoletnich ukierunkowanych na tak zwane twarde punkty końcowe, jak wpływ na śmiertelność całkowitą czy sercowo-naczyniową, natomiast istnieją badania pokazujące, że tzw. surogaty ulegają istotnej poprawie – średnie glikemie są niższe, wahania glikemii są mniejsze i, co najważniejsze, przy ultraszybko działających analogach insuliny występuje dużo mniej niedocukrzeń (hipoglikemii).

Czy ultraszybko działające analogi insuliny staną się w przyszłości standardem postępowania, w szczególności u dzieci i młodzieży?

Tak, choć zapewne tym standardem stanie się insulina działająca jeszcze szybciej i krócej. Taka insulina byłaby idealna dla urządzenia już w pełni automatycznego, autonomicznie dawkującego insulinę choremu.

Czy ta forma podawania insuliny wymaga specjalnego szkolenia? Jak powinien wyglądać prawidłowy schemat tej formy insulinoterapii?

Czy pacjent stosuje tę nową insulinę w pompie, czy w penie, w sensie technicznym nic się nie zmienia. Natomiast musimy go przeszkolić w zakresie nowych wzorców zachowań. Np. pacjenci nie muszą, a wręcz nie powinni, czekać z posiłkiem po podaniu ultraszybkiej insuliny. Mogą oczekiwać również znacznie szybszej reakcji w przypadku podania dodatkowej, korygującej dawki insuliny.

Jak przekonać innych, dotąd nieprzekonanych, do stosowania ultraszybko działających analogów insuliny?

Gdyby ta insulina szerzej pojawiła się na rynku, to znaczy byłaby refundowana, myślę, że obroniłaby się sama, zadowoleni pacjenci poprzez np. media społecznościowe wzajemnie zachęcaliby się do jej stosowania. Z punktu widzenia chorego mniej świadomego najważniejszym zyskiem byłaby poprawa komfortu życia, mniejsza liczba hipoglikemii, bardziej świadomy pacjent doceniłby także mniejsze poposiłkowe przyrosty glikemii, generalnie mniejsze wahania glikemii. W leczeniu cukrzycy dążymy do fizjologii, nowy ultraszybko działający analog insuliny do tej fizjologii nas przybliża.

Rozmawiał Waldemar Nowak