To może być przełom

Czy nowe leki stosowane w terapii cukrzycy są bezpieczne pod względem kardiologicznym?

Obecnie jest przeprowadzanych wiele badań, każdy nowy lek wprowadzany przez firmy jest też badany pod kątem bezpieczeństwa kardiologicznego, i ogólnie wpływu na układ krążenia, także pod kątem możliwej redukcji częstości występowania późnych powikłań cukrzycy.

Pierwsze w tym zakresie było brytyjskie UKPDS. Analizowało ono wpływ różnych metod leczenia cukrzycy – insuliną, metforminą, pochodnymi sulfonylomocznika – na powikłania naczyniowe. Średni czas obserwacji pacjenta wynosił 10,5 roku. Badano częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Badanie wykazało, że u chorych, którzy byli leczeni farmakologicznie poziomy cukru były niższe i wystąpiło u nich nieco mniej zawałów serca, niż u tych, którzy stosowali tylko dietę. Jednak różnica była mniejsza niż oczekiwano: redukcja częstości zawałów wynosiła zaledwie 16 proc.

W 2008 roku Amerykańska Agencja Żywności i Leków zażądała, by firmy produkujące leki przeciwcukrzycowe badały je pod kątem bezpieczeństwa kardiologicznego. To całkowicie zmieniło sposób badania nowych leków, spowodowało ogromne wydatki finansowe. Obecnie każda firma, która wchodzi z nowym lekiem, musi zrobić badania dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego. Łącznie bierze obecnie udział w takich badaniach około 120 tys. chorych na cukrzycę, co generuje bardzo wysokie koszty.

W 2013 roku zostało opublikowane badanie dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego saksagliptyny. Przyjęto je z pewnym rozczarowaniem, gdyż wydawało się, że to będzie przełom. Niestety, okazało się, że podawanie saksagliptyny w stosunku do placebo oprócz obniżana poziomu cukru nie miało żadnego efektu dla punktu końcowego, jakim jest częstość zawałów, udarów, przedłużenie życia. Podobne były wyniki badań dotyczących alogliptyny. W ubiegłym roku pojawiły się wyniki badania TECOS z sitagliptyną, które również nie wykazały specjalnych różnic, jeśli chodzi o częstotliwość zawałów i udarów pomiędzy chorymi, którzy przyjmowali placebo i sitagliptynę. Oczywiście, wszystkie te badania wykazały, że te leki nie są szkodliwe, jednak nie wykazały żadnego dodatkowego efektu kardiologicznego. Dowiedzieliśmy się, że te leki nie powodują np. ostrych i przewlekłych zapaleń trzustki, nowotworów – tak więc bezpieczeństwo zostało potwierdzone nie tylko pod względem kardiologicznym. Co ważne z punktu widzenia codziennej praktyki okazało się też, że spośród pacjentów, którzy przyjmowali sitagliptynę, 30 proc. mniej w ciągu czterech lat wymagało podawania insuliny. To na pewno były ważne wyniki, jednak nie pokazywały tego, na czym najbardziej wszystkim zależało: redukcji liczby zgonów.

We wrześniu 2015 roku producent empagliflozyny rozesłał informację, że wkrótce będą sensacyjne wyniki badań. Okazało się, że chorzy, którzy dostawali empagliflozynę, umierali rzadziej – w ciągu 3,5 roku o 38 proc. W dodatku redukcja liczby zgonów pojawia się już po kilku tygodniach przyjmowania leków, tak więc nie ma to nic wspólnego z miażdżycą. Ten nie działa na stan naczyń krwionośnych. Nie wiemy, jak działa, wiemy jednak, że chorzy rzadziej umierają z przyczyn sercowo-naczyniowych. W badaniu wzięli udział chorzy już po zawałach, z poważnym uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego

Empagliflozyna to lek z grupy gliflozyn.

Jak działają gliflozyny?

Ta grupa leków wywołuje cukromocz i obniża poziom cukru we krwi dzięki jego wydaleniu z moczem, przy okazji powodują utratę z moczem sodu, czyli działają trochę jak leki na nadciśnienie tętnicze. Być może te leki działają jeszcze w inny sposób, czego jeszcze nie wiemy. Jednak najciekawsze jest to, że o 32 proc. spadła śmiertelność całkowita. Równolegle z ogłoszeniem wyników ukazał się na ten temat artykuł w Journal of Medicine.

Niedawno kończyliśmy pisać zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy w 2016 roku. Zastanawialiśmy się, czy nie powinniśmy dodać w nich empagliflozyny.

Obecnie są w Polsce dostępne z tej grupy empagliflozyna, dapagliflozyna i kanagliflozyna. Każdy z tych leków jest obecnie badany pod kątem wpływu na występowanie zawałów serca czy ryzyka zgonu. Jeśli drugi lek z tej grupy wykaże podobny efekt, jak empagliflozyna, to będziemy zmieniać nasze zalecenia. Bo jak można powiedzieć pacjentowi, który ma cukrzycę i jest po zawale, żeby nie brał leku, który zmniejsza ryzyko zgonu w ciągu 3-4 lat o 1/3? Takich wyników badań do tej pory nie mieliśmy.

Gliflozyny mogą okazać nie tylko lekami na cukrzycę, ale też lekami przedłużającymi życie?

Na pewno empagliflozyna działa nie tylko na obniżenie poziomu cukru, ale też w inny sposób, którego na razie nie znamy. Badanie nad empagliflozyną jest przełomowe. Czekamy na wyniki jeszcze jednego z badań, jednak na pewno wchodzimy w nowe czasy. Po raz pierwszy mamy lek, który znacząco zmniejsza ryzyko zgonów. Jeśli to się potwierdzi w innym badaniu, to trzeba będzie zmienić zalecenia PTD.

Liczymy na merytoryczny dialog z nowym Ministerstwem Zdrowia. Myślę, że coś uda się zmienić w tym roku i twarz naszej diabetologii nie będzie aż tak zawstydzająca.

Jakie są wskazania z zastosowania flozyn?

W praktyce zwykle podajemy je jako trzeci lek, po metforminie i pochodnych sulfonylomocznika. Te leki stosujemy u pacjentów leczonych insuliną, z dużą insulinoopornością, otyłych, u których poziom cukru jest wysoki. Gliflozyny można podać na każdym etapie leczenia cukrzycy: rejestracja jest od monoterapii do skojarzenia z insuliną.

Ta grupa leków jest o tyle interesująca, że mechanizm ich działania nie jest związany z insuliną. Dlatego był nawet pomysł, by podawać je pacjentom z cukrzycą typu 1.

Czy gliflozyny mają jakieś wady?

Tak. Najpierw musieli się do nich przekonać diabetolodzy, ponieważ te leki powodują to, przed czym przez dziesięciolecia usiłowaliśmy ustrzec pacjenta, czyli cukromocz. Celem leczenia przez wiele lat była nieobecność cukru w moczu. Gliflozyny to leki, które wywołują cukromocz, i to bardzo duży. Gdy jeden z moich pierwszych pacjentów zbadał mocz w laboratorium, to laborant zadzwonił do niego, że ma taki cukromocz, jakiego kierowniczka laboratorium nigdy nie widziała, choć pracuje od 40 lat, i że dostał leki, które niszczą mu nerki. Oczywiście, ja choremu wcześniej tłumaczyłem, że tak będzie, to dowód, że lek działa. Jednak przepisywanie tych leków jest dla lekarza trudniejsze, ponieważ musi choremu wcześniej wszystko wytłumaczyć.

Około 10 proc. pacjentów ma zakażenia narządów płciowych, częściej kobiety – są to zakażenia grzybicze. Trzeba o takim ryzyku powiedzieć pacjentowi. Pojawiły się też doniesienia o przypadkach kwasicy ketonowej wśród chorych przyjmujących gliflozyny, ale na razie trudno w pełni wytłumaczyć jej występowanie.