Cukrzyca

Optymalne leczenie cukrzycy obejmuje przestrzeganie diety, regularną aktywność fizyczną oraz farmakoterapię doustną lub w postaci podskórnych iniekcji insuliny.

W Stanach Zjednoczonych 20 milionów osób ma zdiagnozowaną cukrzycę, a dwukrotnie więcej wykazuje upośledzoną tolerancję glukozy (glikemia mierzona na czczo w przedziale 100-126 mg/dl, a dwie godziny po posiłku 140-199 mg/dl – 7,8–11,1 mmol/l). Stan ten określa się często jako prediabetes, gdyż u tych pacjentów z dużym prawdopodobieństwem może rozwinąć się w przyszłości cukrzyca.

Cukrzyca zaliczana jest do grupy chorób metabolicznych. Charakteryzuje się występowaniem stanów hiperglikemii, które wynikają z upośledzonego wydzielania insuliny lub braku jej działania. Hiperglikemia przewlekła prowadzi do rozwoju takich schorzeń jak: neuropatie i nefropatie oraz uszkodzenia serca i naczyń krwionośnych.

Jak rozpoznać cukrzycę?

Objawami charakterystycznymi dla rozwijającej się cukrzycy są: utrata masy ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, pojawianie się zmian ropnych na skórze i w okolicach narządów płciowych. Jednak do zdiagnozowania cukrzycy konieczne jest wykonanie badań przesiewowych, gdyż u połowy pacjentów choroba rozwija się bezobjawowo i dowiadują się o niej przypadkowo. Szczegółowe kryteria rozpoznawania cukrzycy znajdują się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2011 r. (patrz ramka). Głównym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy jest otyłość. W Stanach Zjednoczonych ponad 60 proc. populacji ma nadwagę lub jest otyła, gwałtownie wzrasta też liczba otyłych dzieci i młodzieży. Podobne zjawisko obserwuje się także w innych krajach wysoko rozwiniętych oraz rozwijających się. W Polsce ponad 46 proc. społeczeństwa dotyka problem nadwagi lub otyłości (dane TNS OBOP z sierpnia 2008 roku).

Otyłość w połączeniu z niewielką aktywnością fizyczną to sprzymierzeńcy cukrzycy. W Stanach Zjednoczonych występowanie cukrzycy typu 2 wzrosło dziesięciokrotnie w ostatnim pokoleniu. W badaniu Diabetes Prevention Program (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002) wykazano, że zmiana stylu życia poprzez wprowadzenie 150 minut ćwiczeń fizycznych tygodniowo oraz redukcję masy ciała o 7 proc. w ciągu 2,8 roku zmniejsza zachorowalność na cukrzycę typu 2 o 58 proc. w porównaniu z placebo.

Kobiety, które w przeszłości przebyły cukrzycę ciążową, urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg lub u których występuje zespół policystycznych jajników, również znajdują się w grupie ryzyka narażonej na wystąpienie cukrzycy i powinny mieć corocznie monitorowane stężenie glukozy we krwi.

Dieta dla cukrzyka

Dieta chorych na cukrzycę jest podobna do prawidłowo zbilansowanej diety ludzi zdrowych. Posiłki powinny być spożywane 4-5 razy na dobę i zawierać kompozycję produktów o indeksie glikemicznym (IG) poniżej wartości IG = 60. Indeks glikemiczny to średni wzrost stężenia glukozy we krwi obserwowany po spożyciu 50 g przyswajalnych węglowodanów. Wzrost stężenia cukru po spożyciu 50 g glukozy przyjęto jako podstawę skali (100 proc.). Indeks glikemiczny jest tym wyższy, im silniejsze jest przecukrzenie krwi wywołane przez badany węglowodan. Wysokim indeksem glikemicznym charakteryzują się między innymi: pieczone ziemniaki (IG = 95), wysoko przetworzony chleb (IG = 95), frytki (IG = 95), chipsy (IG = 90), miód (IG = 85), gotowany bób (IG = 80), coca cola (IG = 70), herbatniki (IG = 70), biały makaron (IG = 70). Warto zwrócić uwagę na fakt, że obróbka cieplna produktów spożywczych wywiera wpływ na wartość indeksu glikemicznego. Surowa marchew ma indeks na poziomie 15, natomiast po ugotowaniu – 85. Osoby chorujące na cukrzycę powinny zapoznać się z tabelami indeksów glikemicznych, aby wiedzieć, jak komponować posiłki, jakich produktów używać, a z jakich zrezygnować.

Z programu żywieniowego diabetyków należy wyeliminować napoje alkoholowe (dopuszczalna dawka to kieliszek wina dziennie), słodycze oraz cukier. Słodzone napoje powinno się zastąpić wodą mineralną i zrezygnować ze słodzenia kawy i herbaty. Alternatywą dla cukru są słodziki zawierające aspartam zamiast sacharozy, aczkolwiek nie należy zapominać, że wokół bezpieczeństwa jego stosowania narosło wiele kontrowersji. Czekoladowe batoniki i cukierki najlepiej zastępować świeżymi owocami. Uważać należy na winogrona oraz banany, które mają najwyższy indeks glikemiczny spośród wszystkich owoców. Słone przekąski, takie jak paluszki, chipsy czy popcorn, dobrze zamienić na surowe warzywa, np. pociętą w słupki marchewkę, kalarepę, rzodkiewkę.

Oprócz pomiarów stężenia cukru we krwi diabetycy powinni uwzględniać codzienną aktywność fizyczną oraz planowane dawki insuliny. Muszą też wiedzieć, że niektóre choroby mogą wpływać na wartość glikemii.

Aktywność fizyczna a cukrzyca

Aktywność fizyczna jest świetną metodą na obniżanie stężenia cukru we krwi. Wywiera dobroczynny wpływ na samopoczucie (uwalnia endorfiny w mózgu), poprawia wydajność układu odpornościowego i sercowo-naczyniowego, a także chroni przed osteoporozą i utratą masy mięśniowej. Poza poprawą kondycji i wydajności organizmu gwarantuje też utratę zbędnych kilogramów, co jest szczególnie istotne dla osób z nadwagą lub otyłością. Niestety pod względem poziomu aktywności fizycznej obywateli, Polska plasuje się w końcówce listy krajów europejskich. Przykładowo, modny na zachodzie Europy jogging, w Polsce uprawia jedynie 4 proc. osób w wieku do 25 lat, 3 proc. osób w wieku do 35 lat i tylko 2 proc. pięćdziesięciolatków.

Obecnie istnieje szeroki wachlarz możliwości wyboru aktywności fizycznej. Poza forsownymi ćwiczeniami na siłowni można zdecydować się na jazdę na rowerze, pływanie, jogging lub zwyczajne spacery w nieznacznie przyspieszonym tempie. Najskuteczniejsze są ćwiczenia grupowe. Okazuje się, że taka forma aktywności działa motywująco oraz spełnia ważną funkcję społeczną.

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Spośród doustnych leków przeciwcukrzycowych wyróżniamy grupę pochodnych sulfonylomocznika, biguanidy, tiazolidynediony oraz inhibitory alfa-glukozydazy. Działanie pochodnych sulfonylomocznika polega na stymulacji komórek beta trzustki do produkcji insuliny. W mechanizmie pozatrzustkowym leki te uwrażliwiają komórki organizmu na insulinę.
Przedstawicielem grupy biguanidów jest metformina. Substancja ta wpływa na ograniczenie syntezy ATP, co skutkuje zahamowaniem glukoneogenezy w komórkach wątroby. Metformina hamuje też proces lipolizy, obniża stężenie glukozy i lipidów we krwi oraz przyczynia się do spadku masy ciała.

Tiazolidynediony działają poprzez uwrażliwienie tkanki tłuszczowej oraz mięśniowej na insulinę. Dodatkowo obniżają stężenie HDL oraz trójglicerydów we krwi.

Do grupy inhibitorów alfa-glukozydazy należy akarboza. Lek ten hamuje wchłanianie glukozy w jelicie cienkim poprzez blokowanie trawienia skrobi. Zapobiega to występowaniu poposiłkowej hiperglikemii.

Leczenie insuliną

Zasadniczym elementem terapii wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i wielu pacjentów z drugim typem tej choroby jest podawanie insuliny. Takie leczenie jest wdrażane, gdy przestrzeganie odpowiedniej diety oraz terapia doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie dają zadowalających efektów. W przewlekłym leczeniu insulina podawana jest najczęściej w postaci iniekcji podskórnych. W zależności od czasu działania preparaty insuliny można podzielić na krótko, średnio i długo działające, a ze względu na pochodzenie – na ludzkie i wieprzowe. Obecnie na szeroką skalę stosowana jest insulina ludzka. Dzięki wprowadzeniu metod inżynierii genetycznej możliwa jest synteza hormonu identycznego z naturalnym, fizjologicznie występującym w trzustce zdrowego człowieka.

Insuliny krótko działające są roztworami krystalicznej insuliny cynkowej w buforze o pH obojętnym. Charakteryzują się najszybszym działaniem i najkrótszym czasem jego trwania. Przeznaczone są do iniekcji podskórnych na 30-45 minut przed planowanym posiłkiem. Ta postać insuliny wykorzystywana jest również w podskórnych pompach infuzyjnych. U większości pacjentów podstawą zastępczej insulinoterapii są insuliny o pośrednim i długim czasie działania. Umożliwiają one długotrwałą kontrolę glikemii – w ciągu dnia oraz w nocy.

Badania farmakokinetyki i biodostępności skłoniły naukowców do wyprodukowania analogów insuliny ludzkiej – lispro i aspart. Ich zaletą jest trzykrotnie szybsze wchłanianie z tkanki podskórnej. Można je podawać 15 minut przed posiłkiem i osiąga się identyczny efekt jak przy przyjmowaniu insuliny ludzkiej na 30 minut przed jedzeniem.
Do monitorowania wyrównania glikemii służy badanie stężenia hemoglobiny glikowanej. Jej poziom powinien być poniżej 7 proc. (HbA1c ≤ 7%).

Miejsca iniekcji insuliny oraz jej absorpcja

Najczęściej insulina podawana jest w postaci iniekcji podskórnych w obrębie brzucha, pośladka, przedniej okolicy uda czy ramienia. Aby uniknąć problemów z wchłanianiem insuliny oraz powstawaniu zrostów tkanki, zaleca się stosowanie rotacji miejsc iniekcji. Preferowany jest brzuch, szczególnie w porze porannej, gdyż stąd insulina absorbowana jest około 20-30 proc. szybciej niż np. z ramienia. Szybkość absorpcji wzrasta pod wpływem zwiększonego podskórnego przepływu krwi, np. w wyniku masażu miejsca iniekcji.

Pompy insulinowe

Działanie pompy insulinowej polega na ciągłym podskórnym wlewie insuliny. Nie może być ona stosowana u wszystkich pacjentów, gdyż wymaga bezwzględnego intensywnego nadzoru, szczególnie w początkowej fazie leczenia. Jednakże stanowi alternatywę dla chorych objętych intensywną insulinoterapią. Nie muszą oni wykonywać wielokrotnych iniekcji, insulina jest stale stopniowo dozowana. Możliwe jest również zaprogramowanie bolusów adekwatnych do rodzaju i wielkości wysiłku. Zaletą pomp insulinowych jest lepsza kontrola glikemii oraz zapobieganie hipo- oraz hiperglikemii, która zdarza się nawet najlepiej zdyscyplinowanym pacjentom stosującym iniekcje.

Niepożądane działania insuliny

Hipoglikemia jest najczęściej występującym działaniem niepożądanym insuliny. Wywołują ją głównie podanie zbyt dużej dawki insuliny lub nakładanie się szczytów insuliny. Duże znaczenie ma również nieuwzględnienie wysiłku fizycznego lub innej aktywności, która mogła wpłynąć na niższą glikemię. Objawy hipoglikemii dostrzegane są, gdy stężenie glukozy we krwi jest poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l). Charakterystyczne jest pocenie się, drżenie, uczucie niepokoju, kołatanie serca. Następnie mogą wystąpić zaburzenia koncentracji, osłabienie, senność, uderzenia gorąca, zawroty głowy. Powyższe objawy mogą prowadzić nawet do utraty przytomności. Osobie z hipoglikemią należy natychmiast podać słodki napój lub posiłek w celu szybkiego podniesienia stężenia glukozy we krwi. Zalecane są produkty o wysokim indeksie glikemicznym, które po spożyciu są bardzo szybko wchłaniane.

Edukacja pacjentów

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne corocznie, począwszy od 2004 roku, wydaje zestaw najnowszych zaleceń dotyczących diagnostyki cukrzycy i postępowania z diabetykami. Szczególny nacisk kładziony jest na rolę edukacji pacjentów, tak aby mogli prowadzić samokontrolę choroby. Ogromne wyzwanie stoi przed farmaceutami – w codziennej komunikacji z pacjentami mogą wychwycić niepokojące objawy, udzielać porad i wspierać diabetyków w kontroli choroby. Terapia behawioralna pacjentów obejmuje: przestrzeganie diety, wzrost aktywności fizycznej oraz ograniczenie nałogów takich jak palenie tytoniu i spożywanie alkoholu. Dodatkowo farmaceuta powinien służyć radami technicznymi z zakresu obsługi glukometrów, gdyż nawet te najprostsze w obsłudze sprawiają trudności osobom w starszym wieku.

tekst: Marta Warowny