Pages Menu
Categories Menu
Wybrane aspekty  diabetologii  geriatrycznej

Wybrane aspekty diabetologii geriatrycznej

Termin gerontologia dotyczy wielodyscyplinarnego obszaru nauki zajmującej się wszystkimi aspektami starzenia się, jak i starości.

Gerontologia jako pojęcie szersze obejmuje zarówno zagadnienia medyczne, jak ekonomiczne, psychologiczne, socjologiczne, dotyczące populacji w wieku starszym, podeszłym oraz sędziwym. Jednak z punktu widzenia starzejącego się społeczeństwa, pogarszającego się stanu zdrowia najbardziej interesująca wydaje się geriatria, czyli medycyna wieku podeszłego.

Pojęcie geriatrii wprowadził na stałe do terminologii medycznej w 1909 roku wiedeński lekarz Ignatz Leo Nasher. W 1915 roku ukoronowaniem dążenia Nashera do wyodrębnienia dyscypliny klinicznej, która odnosiłaby się do odrębności wieku podeszłego, było założenie przez niego New York Geriatrics Society. W Wielkiej Brytanii szczególnie zasłużoną postacią dla rozwoju geriatrii jest dr Marjory W. Warren. Dzięki jej staraniom sformułowane zostały zasady całościowej oceny geriatrycznej (COG) pacjentów w wieku podeszłym. W 1950 roku w Wielkiej Brytanii geriatria została uznana jako specjalizacja medyczna przez brytyjskie Ministerstwo Zdrowia oraz NHS (National Health Service).

Pierwsze placówki geriatryczne

W Polsce pierwsze placówki geriatryczne powstały w latach 50. XX wieku. Pionierami rozwoju pierwszych oddziałów geriatrycznych były kobiety: dr Bogna Żakowska-Wachelko w Katowicach oraz dr Kinga Wiśniewska-Roszkowska w Łodzi. W 1980 roku w Krakowie staraniem prof. Józefa Kocemby powołano pierwszą w Polsce Klinikę Geriatrii. W 1987 roku dzięki zaangażowaniu prof. Józefa Kocemby i dr. Daniela Płatka utworzono Oddział Geriatrii w Gorlicach. W 1994 roku z inicjatywy prof. Tadeusza Wróblewskiego powołano Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce (KLSGwP), zrzeszające wszystkich lekarzy tej specjalności. Obecnie Kolegium jest członkiem Europejskiej Unii Specjalistów Medycyny Geriatrycznej (EUGMS).

Według danych szacunkowych w Polsce w 2014 roku było 321 lekarzy specjalistów geriatrii, zaś kolejnych 119 lekarzy było w trakcie specjalizacji. Jednak należy mieć świadomość, że rosnąca stopniowo liczba specjalistów geriatrii jest jedynie kroplą w morzu potrzeb wynikających ze starzenia się społeczeństwa.

Postępujące starzenie się społeczeństwa

Według Cybulskiego starzenie się społeczeństwa w naszym kraju ma wiele przyczyn. Obserwujemy długofalowy spadek liczby urodzeń, spadek liczebności osób znajdujących się w okresie prokreacji, odwlekanie w czasie decyzji o potomstwie. Te niekorzystne tendencje przyczyniają się do odwrócenia piramidy demograficznej. Wzrasta liczba osób powyżej 60. roku życia, a prognozy demograficzne dla Polski przewidują, że w 2035 roku udział tej grupy w społeczeństwie będzie wynosił 26,7%.

Prognozuje się również, iż urodzony w 2050 roku mężczyzna będzie miał przed sobą 81,1 lat życia, zaś kobieta 87,5 lat. Obecnie szacuje się, że średnia długość życia w Polsce wynosi dla mężczyzny około 78 lat, a dla kobiety 83,5 lat.

Jednak najbardziej istotny problem to narastająca ilość osób powyżej 80. roku życia. Obecnie udział populacji 80+ szacuje się na około 4%. W 2050 roku będzie to już 10,4%. Cechami charakterystycznymi starzejącego społeczeństwa będą feminizacja, singularyzacja, czyli samotne zamieszkiwanie osoby starszej, oraz długowieczność. Postępujące starzenie się niesie za sobą szereg problemów natury medycznej, ale także socjalnej.

Komunikacja

Zagadnieniem bardzo ważnym z punktu widzenia zarówno pacjenta, jak i lekarza jest możliwość komunikowania się. Podstawą dobrej komunikacji jest prawidłowe funkcjonowanie zmysłów wzroku i słuchu.

Immanentną cechą każdego lekarza przy pracy i kontakcie z pacjentem geriatrycznym jest ocena stanu jego wzroku i słuchu. Testem przesiewowym w zakresie wzroku jest pytanie o trudności w zakresie wykonywania czynności codziennych, czytania, oglądania telewizji czy prowadzenia samochodu. Podobnie głuchota starcza (presbyacusis), występująca obecnie w coraz młodszych grupach wiekowych wymaga badania przesiewowego. Najprostszym testem jest badanie szeptem, w którym tłumaczymy pacjentowi, że szeptem będą wymawiane 4 cyfry – polecamy badanemu zamknąć oczy i ustawiamy się w odległości ok 0,6 m. Wymawiamy w odstępach sekundowych 4 różne cyfry. Jeżeli badany nie słyszy 2 i więcej cyfr – wskazane jest badanie audiometryczne i ewentualny dobór aparatu słuchowego.

Całościowa ocena geriatryczna (COG)

Starzenie się społeczeństwa jest zjawiskiem powszechnie znanym. Jednak w dalszym ciągu niewielka jest świadomość odmienności pacjentów w wieku starszym, podeszłym i sędziwym w porównaniu do pacjenta do 60. roku życia. Nieodzownym narzędziem wykorzystywanym do analizy tej odmienności jest całościowa ocena geriatryczna. Całościowa ocena geriatryczna jest definiowana jako wielowymiarowy, interdyscyplinarny i zintegrowany diagnostyczny proces, którego zadaniem jest ocena zdrowia fizycznego, sprawności psychospołecznej oraz funkcjonalnej osób w wieku geriatrycznym celem określenia obszarów funkcjonalnych deficytów i wyznaczenia kierunków postępowania. Różni się ona od standardowej medycznej diagnostyki, ponieważ wykracza poza identyfikację pojedynczych schorzeń, pozwala określić hierarchię potrzeb danej osoby i jest narzędziem polecanym u każdego starszego pacjenta, a w szczególności znajduje zastosowanie u osób zniedołężniałych, z niesprawnością złożoną w późnej starości.

Narzędziami składającymi się na kompleksową ocenę geriatryczną są: wywiad oraz badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne, obrazowe, a także czynnościowe, a główną rolę pełnią testy i skale. To właśnie odmienność potrzeb osób w wieku starszym przyczyniła się do opracowania wielu testów, które badają przekrojowo pojedyncze sfery życia, oceniając między innymi: wydolność samoobsługową, funkcje poznawcze i emocjonalne, ryzyko upadków czy rozwoju odleżyn. Do zalet płynących z całościowej oceny geriatrycznej należą: zwiększenie celności diagnostycznej i bardziej racjonalne dobieranie farmakoterapii, poprawienie sprawności czynnościowej oraz umysłowej, obniżenie umieralności, zmniejszenie potrzeby hospitalizacji czy rehospitalizacji.

Wyłącznie kompleksowe i całościowe podejście do procesu diagnozowania pacjenta w wieku starszym stwarza szanse na poprawę jego stanu funkcjonalnego oraz jakości życia w starości, które zawierają się w głównych celach geriatrii.

Wykorzystanie całościowej oceny geriatrycznej w diabetologii

Międzynarodowa Federacja Cukrzycy (IDF) proponuje uwzględnienie stopnia samodzielności oraz rokowania w procesie leczenia cukrzycy oraz formułowaniu zaleceń i wymagań wobec chorych w wieku starszym, podeszłym czy sędziwym. Według zaleceń IDF należy rozróżnić III kategorie pacjentów:

  • I Kategoria – to osoby samodzielne, bez ograniczeń w zakresie podstawowych czynności życiowych, niewymagające lub wymagające w niewielkim zakresie wsparcia ze strony opiekunów.
  • II Kategoria – obejmuje osoby niesamodzielne, z ograniczeniami w zakresie podstawowych czynności życiowych (ADL).
  • III Kategoria – obejmuje osoby wymagające opieki terminalnej, u których z powodu zaawansowania procesu chorobowego, choroby nowotworowej, przewidywana długość życia nie przekracza roku.

W tej ostatniej kategorii następuje całkowite przesunięcie akcentu na jakość życia pacjenta kosztem wyrównania, przestrzegania zaleceń itp.
Aby każdy lekarz zajmujący się pacjentami geriatrycznymi mógł dobrze zdefiniować do jakiej kategorii przyporządkować chorego, potrzebna jest znajomość narzędzia o nazwie całościowa ocena geriatryczna (COG).

W całościowej ocenie geriatrycznej możemy wyróżnić skale dedykowane ocenie funkcjonalnej – inaczej rzecz ujmując oceniające pacjenta pod kątem jego sprawności w zakresie podstawowych czynności życiowych (ADL) czy też instrumentalnych czynności dnia codziennego (IADL) lub sprawności ruchowej (TUG).

Druga kategoria testów, to skale oceniające funkcje poznawcze pacjenta. Należą do nich m.in. Skrócona Ocena Funkcji Poznawczych (Minimental State Examination MMSE), Test Rysowania Zegara (Clock Drawing Test – CDT). Testy umożliwiają ocenę stanu umysłowego pacjentów, zakres ich funkcji poznawczych i wynikające z tego tytułu ograniczenia – dotyczące na przykład w diabetologii samokontroli, modyfikacji dawek insuliny, interpretacji dobowych profili glikemii itd.

Ocena stanu czynnościowego

Ocena czynnościowa obejmuje zdolność do wykonywania samodzielnie różnych czynności życia codziennego pacjenta, takich jak ubieranie czy poruszanie się, jak również bardziej złożonych, czyli na przykład robienie zakupów. Zaawansowanie procesów starzenia czy choroby współistniejące i będące ich skutkiem upośledzenie fizycznej sprawności rzutuje na zdolność osoby do samodzielnego funkcjonowania. Testy, które używane są do badania stopnia zależności w życiu codziennym to: test ADL (Katza), I-ADL (Lawtona) oraz skala Barthel.

Skala ADL (Activity of daily living), zwana skalą Katza. Składa się ona z sześciu pytań, które oceniają poziom jego samodzielności w podstawowych czynnościach życia codziennego: utrzymanie czystości ciała, ubieranie się, korzystanie z toalety, poruszanie się uwzględniające zdolność osoby do przemieszczania się z łóżka lub na krzesło, kontrola zwieraczy oraz spożywanie posiłków. Im niższa ilość uzyskanych punktów tym większa niezdolność ocenianej osoby do samodzielnego funkcjonowania. Punktacja zaś przedstawia się następująco: 6 do 5 pkt wskazuje na pełną sprawność, 4 do 3 pkt na umiarkowaną niesprawność, natomiast punktacja poniżej 3 wskazuje na ciężką niesprawność. Skala umożliwia łatwą i szybką ocenę stopnia funkcjonalnej sprawności badanego, czyli jego niezależność.

Skala I-ADL (Instrumental Activities of daily living), nazywana skalą Lawtona, zawiera dziewięć pytań, które oceniają zdolność do wykonywania złożonych czynności życia codziennego, takie jak: używanie telefonu, korzystanie ze środków transportu, robienie zakupów, przyrządzanie posiłków, wykonywanie prac i napraw domowych, pranie, gospodarowanie pieniędzmi oraz przyjmowanie leków. Tak więc badanie jest przeprowadzane, gdy osoba badana samodzielnie zaspokaja podstawowe potrzeby życiowe (ADL). W teście badany może otrzymać 1, 2 lub 3 punkty w danym pytaniu, gdzie 3 punkty oznaczają wykonywanie danej czynności samodzielnie, 2 punkty z niewielką pomocą, natomiast 1 punkt oznacza, iż badany nie jest w stanie wykonać czynności. Niezależność badanego w funkcjonowaniu instrumentalnym zmniejsza się wraz ze spadkiem punktacji.

Skala Barthel jest to narzędzie składające się z 11 elementów, które ocenia sprawność samoobsługową osób starszych, stosowane w wielu krajach, jako narzędzie kwalifikujące pacjenta do objęcia go opieką w zakładzie opiekuńczo leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym czy też opieką długoterminową w środowisku domowym. Badane w niej dziedziny obejmują: spożywanie posiłków, przemieszczanie się z łóżka na wózek inwalidzki, korzystanie z toalety, dbanie o higienę, chodzenie na równej powierzchni na dystansie 50 metrów oraz po schodach, korzystanie z wózka, ubieranie się, a także kontrolę w oddawaniu stolca i moczu. Przy ocenianej czynności można uzyskać 0, 5, 10 czy w przypadku niektórych czynności maksymalnie 15 punktów, gdzie wartość 0 oznacza brak samodzielności, kolejne wartości potrzebę większej lub mniejszej pomocy ze strony opiekuna, a najwyższe wartości – samodzielność. Punkty są sumowane i mogą dać łączny wynik, od 0 (czyli całkowitej zależności) do 100 (czyli całkowitej niezależności). Punktacja przedstawia się następująco: wynik od 85 do 100 punktów wskazuje na dobry stan funkcjonalny, 20 do 85 punktów upośledzenie funkcjonalne średnio-ciężkie, ilość punktów od 0 do 20 oznaczają ciężkie upośledzenie funkcjonalne lub niesprawność. Skala Bartel jest powszechnie akceptowanym narzędziem wykorzystywanym do kwalifikacji pacjentów celem umieszczenia w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych lub Zakładach Opiekuńczo-Pielęgnacyjnych. Pacjent z punktacją poniżej 40 punktów w 100 punktowej skali spełnia takie kryterium w zakresie ograniczenia funkcjonalnego.

Ocena chodu i równowagi

Upadki oraz urazy, które się z nimi wiążą są częstymi zdarzeniami występującymi u osób w podeszłym wieku i są włączone do tak zwanych wielkich zespołów geriatrycznych. Jest to istotny problem zarówno społeczny, jak i ekonomiczny, ponieważ przyczyniają się one do niesprawności pacjentów, co skutkuje koniecznością objęcia tych chorych stałą, całodobową opieką. Stosowanie testów, których zadaniem jest ocena równowagi i chodu pozwala na dostarczenie wielu informacji na temat wydolności osoby badanej. Najczęściej stosowanymi narzędziami oceniającymi ryzyko upadku są: test „wstań i idź” (TUG test – timed „up and go” test).

TUG test (timed „up and go” test), czyli test „wstań i idź”, to test służący do oceny równowagi i chodu. Jest dobrym wskaźnikiem do określenia mobilności, siły oraz sprawności kończyn dolnych. Test poddaje ocenie dwie podstawowe funkcje życia codziennego, czyli: zmiana pozycji z siedzącej na stojącą oraz marsz na krótkim dystansie. Test polega na tym, że osoba badana siada na krześle z oparciem, w którym odległość siedziska od podłoża powinna być równa 46 cm, następnie na polecenie „START” w jak najszybszym czasie podnosi się z krzesła, maszeruje na odległość 3 metrów, wykonuje zwrot, maszeruje z powrotem do krzesła i ponownie siada. Po słownym wytłumaczeniu i próbie praktycznej badany powtarza test dwa razy. Podczas wykonywania testu czas odmierzany jest stoperem. Próba użyta do analizy, to próba, podczas której badany otrzymał najlepszy wynik.

Osoby całkowicie sprawne osiągają wynik poniżej 10 sekund. Wynik od 10 do 19 sekund wskazuje, na to, że osoba jest w stanie samodzielnie wyjść na zewnątrz, nie wymaga stosowania sprzętu pomocniczego do chodzenia i jest samodzielna w większości codziennych życiowych czynności. Wynik od 20 do 29 sekund wskazuje na częściowo ograniczoną sprawność funkcjonalną u badanego i konieczność jego bardziej szczegółowej oceny. Wartość równa lub niższa niż 30 sekund określa znacznie ograniczoną funkcjonalną sprawność, badany nie jest w stanie sam wyjść na zewnątrz, wskazany jest u niego sprzęt pomocniczy do chodzenia oraz pomoc przy prawie każdej czynności dnia codziennego. Trzeba pamiętać, że wynik powyżej 14 sekund świadczy o zwiększonym ryzyku upadków.

Ocena stanu umysłowego

Ocena funkcji poznawczych pacjentów w podeszłym wieku koncentruje się na wykrywaniu zaburzeń funkcji poznawczych, a także pozwala ocenić stan emocjonalny. Opiera się ona na testach psychometrycznych i skalach oceny funkcji poznawczych. Najpowszechniej stosowanymi narzędziami oceny stanu poznawczego są: Skrócona Ocena Funkcji Poznawczych (Minimental State Examination – MMSE), Test Rysowania Zegara (Clock Drawing test – CDT).

Skala MMSE (Minimental State Examination) jest najczęściej używaną krótką skalą w ocenie różnych dysfunkcji poznawczych. Skala ocenia sześć dziedzin w zakresie funkcjonowania podstawowych procesów psychicznych tzn.: orientacji w czasie i w miejscu, zapamiętywania, uwagi i liczenia, przypominania, funkcji językowych (nazywanie, powtarzanie, wykonywanie poleceń, pisanie) oraz praksji konstrukcyjnej (rysowanie i pisanie) . W pierwszej części osobie badanej zadawanych jest 10 pytań, należy pamiętać, że odpowiedź powinna być dokładna, tylko w przypadku pory roku respondent może pomylić się o 2 tygodnie. W drugiej części osoba przeprowadzająca test uprzedza badanego, że za chwilę wymieni trzy słowa, które badany będzie musiał powtórzyć i postarać się je zapamiętać. Badający winien wypowiedzieć słowa z arkusza wolno, głośno i wyraźnie. W trzeciej części badany proszony jest o odejmowanie kolejno od 100 po 7 – pięć razy. Za każdy poprawny wynik otrzymuje 1 punkt, przy czym jeżeli badany pomyli się przy którymś etapie, ale kolejny etap wykona prawidłowo to przyznajemy mu 1 punkt, np. 100-7 = 90 (0 pkt), 90-7 = 83 (1 pkt) itd. W czwartej części badany proszony jest o wymienienie wcześniej zapamiętanych słów, kolejność nie jest tutaj istotna, ważne jest, aby nie podpowiadać. W piątej części badający prosi o kolejne nazywanie pokazywanych przedmiotów, następnie o dosłowne powtórzenie zdania, wykonanie poszczególnych poleceń, przy czym trzeba pamiętać, że w trakcie wykonywania polecenia nie można przypominać jego treści. Końcowym zadaniem jest napisane na kartce przez badanego dowolnego zdania zawierającego orzeczenie, podmiot. W ostatniej szóstej części, nazywanej praksją konstrukcyjną, badający prosi badanego, aby przerysował rysunek tak dokładnie jak tylko jest w stanie. Maksymalnie można zdobyć 30 punktów, za każdą prawidłową odpowiedź po 1 punkcie. Wyniki interpretowane są następująco: 27-30 punktów uznawany jest za prawidłowy. Badani uzyskujący wynik od 24 do 26 charakteryzowani są jako posiadający zaburzenia poznawcze, ale bez otępienia. Wynik ten może sygnalizować obecność MCI – łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych. Niektórzy autorzy sugerują, że wynik niższy niż 27 punktów jest podstawą do rozpoczęcia dalszych diagnostycznych badań, które będą miały na celu wykluczenie lub potwierdzenie demencji. Wynik 19-23 punktów określa możliwość występowania u badanego otępienia w stopniu lekkim, 11-18 punktów – w stopniu średnim oraz 0-10 punktów – w głębokim. Spadek wyników w ciągu jednego do czterech lat, wskazuje na istotne obniżenie sprawności poznawczych.

TEST CDT (The Clock Drawing Test), czyli test rysowania zegara jest szeroko stosowanym narzędziem przesiewowym w ocenie funkcji umysłowych, stosowanym między innymi w otępieniu. Na podstawie narysowanego przez badanego zegara ze wskazówkami, pokazującego konkretną godzinę ocenia się wzrokowo-przestrzenne procesy, planowanie oraz myślenie abstrakcyjno-pojęciowe.

Bardzo często wykonanie tego testu pozwala przekonać najbliższe otoczenie pacjenta, że funkcje poznawcze, a tym samym możliwości pacjenta co do samodzielnego funkcjonowania, zażywania leków, stosowania insulinoterapii, modyfikacji leczenia są bardzo ograniczone.

Ocena odżywienia

Stan odżywienia u osób starszych to ważny czynnik oddziałujący na ich stan zdrowia oraz długość i jakość życia. Niedożywienie wiąże się ze wzrostem zachorowalności i powikłań, wydłuża hospitalizację i zwiększa koszty terapii, a także przyczynia się do zwiększenia śmiertelności. Ocena stanu odżywienia jest nieodłączną częścią kompleksowej oceny geriatrycznej i pozwala na dostarczenie informacji, na temat tego, czy potrzeby fizjologiczne pacjenta w stosunku do jego zapotrzebowania na składniki odżywcze są spełnione, określa czy pacjent jest prawidłowo odżywiony i czy występują u niego ilościowe i/lub jakościowe niedobory składników pokarmowych. Stan odżywienia można ocenić między innymi poprzez: badania podmiotowe oraz przedmiotowe, wywiad żywieniowy, badania laboratoryjne, obrazowe, ocenę funkcjonalną, a także ankiety i kwestionariusze, z których to najczęściej używanym kwestionariuszem w populacji geriatrycznej jest Mini

Nutritional Assessment (MNA).

MNA (Mini Nutritional Assessment) jest to narzędzie służące do przesiewowej oceny odżywienia. Bierze ono pod uwagę zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów w ostatnich trzech miesiącach, spadek masy ciała w tym czasie, zdolność do samodzielnego poruszania się, psychologiczny stres lub wystąpienie ostrego schorzenia somatycznego w ciągu ostatnich trzech miesięcy, problemy neuropsychologiczne oraz wskaźnik BMI. Maksymalna liczba punktów, jaką może uzyskać badany to 14. Wynik od 14 do 12 punktów wskazuje na prawidłowy stan odżywienia, natomiast suma punktów równa lub niższa 11 wskazuje na możliwość niedożywienia, konieczna jest dalsza ocena oraz przeprowadzenie pełnej wersji MNA.

Ocena stanu socjalno-środowiskowego

Starość to okres, który wiąże się z różnymi problemami w sferze społecznej, takimi jak samotność. Osoba w wieku geriatrycznym często zostaje sama po odejściu z domu dzieci albo na skutek owdowienia. Jest to czas, w którym na wskutek przejścia na emeryturę, zmianie ulega tryb życia osoby starszej, może często narzekać na brak zajęcia czy nudę, a niezbyt wysokie emerytury oraz nakładające się na to wysokie ceny leków czy też opieki specjalistycznej wpędzają starszą osobę w problemy finansowe, a często też i w ubóstwo, natomiast wielochorobowość i ograniczona sprawność utrudnia ich funkcjonowanie w codziennym życiu. Dlatego też bardzo ważne jest określenie kontaktów osoby starszej z otoczeniem, identyfikacja jej potrzeb w obszarze opieki i pomocy, dokonanie analizy tego, czy rodzina lub opiekunowie są w stanie sprawować opiekę nad tą osobą. Bardzo ważne jest również tutaj wsparcie instrumentalne oraz emocjonalne.

Z punktu widzenia geriatry prawdziwym nieszczęściem w zakresie organizacji opieki nad pacjentem geriatrycznym jest rozdział instytucji. Nie jest to bynajmniej tęsknota za przeszłością, ale odbudowa Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej lub wyodrębnienie części wspólnej dedykowanej populacji geriatrycznej obecnie niezależnych Ministerstw Zdrowia i Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, zdecydowanie poprawiło by jakość prowadzonych działań na rzecz najsłabszych członków społeczeństwa.

Diabetologia geriatryczna

Według standardów PTD z 2017 roku częstość występowania cukrzycy w populacji powyżej 65. r.ż. ocenia się na 25-30%.

Całościowa ocena geriatryczna (COG).

Skale dedykowane ocenie funkcjonalnej
Ocena stanu czynnościowego Skala ADL (Activity of daily living), zwana skalą Katza. Sześć pytań, które oceniają poziom jego samodzielności w podstawowych czynnościach życia codziennego.
Skala I-ADL (Instrumental Activities of daily living), nazywana skalą Lawtona. Dziewięć pytań, które oceniają zdolność do wykonywania złożonych czynności życia codziennego
Skala Barthel jest to narzędzie składające się z 11 elementów, które ocenia sprawność samoobsługową osób starszych
Ocena chodu i równowagi TUG test (timed „up and go” test), czyli test „wstań i idź”, to test służący do oceny równowagi i chodu.
Skale oceniające funkcje poznawcze pacjenta
Ocena stanu umysłowego Skala MMSE (Minimental State Examination) jest najczęściej używaną krótką skalą w ocenie różnych dysfunkcji poznawczych
TEST CDT (The Clock Drawing Test), czyli test rysowania zegara jest szeroko stosowanym narzędziem przesiewowym w ocenie funkcji umysłowych, stosowanym między innymi w otępieniu.
Ocena odżywienia MNA (Mini Nutritional Assessment) jest to narzędzie służące do przesiewowej oceny odżywienia.

Kryteria rozpoznania cukrzycy w populacji geriatrycznej

O ile kryteria rozpoznawanie cukrzycy w tej grupie pacjentów nie odbiegają od ogólnie przyjętych, o tyle objawy hiperglikemii mają w tej grupie mniejsze nasilenie, co przyczynia się do opóźnienia rozpoznania choroby. Ustalenie sposobu leczenia w poszczególnych okresach/fazach starości bywa różne, tak bardzo jak dalece różnią się od siebie osoby o tym samym wieku metrykalnym, ale zupełnie odmiennym wieku biologicznym.

Edukacja

Najczęstszą przyczyną niepowodzeń w zakresie edukacji jest brak czasu na sprawdzanie, jak chory zrozumiał nasze zalecenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów w wieku starszym, podeszłym i sędziwym, którzy mają często deficyty słuchu czy wzroku i boją się albo zwyczajnie też wstydzą poprosić o powtórzenie czy zapisanie informacji.

Ważne jest ciągłe przypominanie sobie poszczególnych szczebli drabiny edukacyjnej:

1. Jeżeli lekarz coś powiedział, to wcale nie oznacza, że pacjent to usłyszał.
2. Jeżeli pacjent usłyszał, to jeszcze nie znaczy, że zrozumiał.
3. Jeżeli zrozumiał, to wcale nie znaczy, że się z tym zgadza.
4. Jeżeli nawet pacjent zgadza się z tym co usłyszał, to wcale nie oznacza, że się do tego zastosuje.
5. Jeżeli się zastosuje, to niekoniecznie będzie to robił każdego dnia.
Leczenie behawioralne

Wysiłek fizyczny

W każdej grupie wiekowej zarówno postępowanie dietetyczne, jak i aktywizacja w formie wysiłku fizycznego stanowi wyzwanie. Zgodnie z zaleceniami PTD należy określić indywidualne ryzyko i wydolność chorego, pamiętając o tym, aby wysiłek opcjonalnie odbywał się na świeżym powietrzu i charakteryzował się wolnym początkiem, stopniowym dawkowaniem tempa i powolnym zakończeniem.

Bez wykonywania testu TUG – trudno przewidzieć ryzyko upadku.

Dieta

Należy mieć świadomość istnienia w tej grupie chorych utrwalonych nawyków żywieniowych oraz ograniczeń związanych z wiekiem. W procesie fizjologicznego starzenia się dochodzi do zmian w zakresie regulacji pragnienia i głodu. Osoby starsze gorzej wyrównują straty płynów, mają zaburzone odczuwanie sytości, czasami stosują restrykcje dietetyczne, uzasadniając to lękiem przed złym wyrównaniem metabolicznym, w praktyce zaś często jest to lęk przed insulinoterapią.

Zjawisko to prowadzi do niepotrzebnego wyniszczenia pacjenta.

Bez wykonania MNA – brak oceny wyjściowej stanu odżywienia pacjenta

Leczenie farmakologiczne

W obowiązującym algorytmie leczenia cukrzycy pochodne biguanidów (metformina), występują na każdym etapie leczenia ze względu na udowodnione działanie plejotropowe i korzyści z niego wynikające.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca stosowanie biguanidów zgodne z protokołem Lipskiej i wsp. W grupie pacjentów geriatrycznych należy jednak uwzględnić również choroby towarzyszące, jak chociażby: niewydolność krążenia, odwodnienie, obturacyjny bezdech senny, zaawansowane postacie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, które zwiększają ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej.

W populacji geriatrycznej spotykamy się równie często z niedokrwistościami na różnym podłożu. Terapia metforminą może nieść za sobą ryzyko niedoboru witaminy B12, zatem stosując ten lek należy pamiętać o okresowej kontroli morfologii i poziomu witaminy B12.

Wśród pochodnych sulfonylomocznika, preferowane są formy o przedłużonym działaniu z racji lepszej współpracy z pacjentem. Nie należy jednak zapominać, że w populacji geriatrycznej obserwujemy związane z wiekiem pogorszenie funkcji wielu narządów, w tym nerek, pod postacią przewlekłej ich choroby o różnym stadium zaawansowania. Zatem ryzyko wystąpienia hipoglikemii w najstarszych grupach chorych nawet przy niewielkiej dawce leku jest duże i wymaga odmiennego podejścia co do samokontroli przy ich stosowaniu.

Nowoczesne terapie

Inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1 oraz inhibitory SGLT2. Nie istnieją specyficzne przeciwwskazania dla nowych grup leków u chorych 65+, co więcej, leki te mogą być szczególnie korzystne w tej grupie ze względu na znikome ryzyko hipoglikemii. Niestety pomimo podnoszonych zalet i korzyści, pacjenci w populacji geriatrycznej rzadko stosują te leki, a wynika to z kosztów, jakie niesie za sobą ten typ terapii.

Insulinoterapia

Według zaleceń PTD 2017 nie istnieją specyficzne wskazania czy przeciwwskazania do stosowania insuliny w grupie chorych geriatrycznych
Zasada włączania insuliny nie za wcześnie, ale też nie za późno obowiązuje także w tej grupie chorych przy uwzględnieniu wyboru preparatów o najmniejszym ryzyku hipoglikemii. Wprowadzenie insulin oraz preparatów analogowych na listę 75+ zdecydowanie poprawiło dostępność do indywidualizowania form terapii. Dla części pacjentów przy określonych wzorcach funkcjonowania i odżywiania nadal insuliną z wyboru pozostaje insulina ludzka. Naczelną zasadą w populacji geriatrycznej pozostaje zasada elastyczności i indywidualizacji terapii adekwatnej do potrzeb pacjenta, uwzględniająca jego odmienności i spełniająca kryterium terapii szytej na miarę.

Samokontrola

W procesie samokontroli ważna jest uprzednia ocena stanu funkcji poznawczych pacjenta – (do interpretowania wyników, modyfikacji terapii potrzebny jest prawidłowy stan funkcji poznawczych (MMSE wartość do 26 punktów).

Hipoglikemia – nowy wielki zespół geriatryczny

Indywidualizacja celów terapii w najstarszych grupach wiekowych pozwoliła na liberalizację kryteriów wyrównania. Ustanowienie przy przewidywanym dalszym trwaniu życia poniżej 10 lat wartości HbA1c poniżej 8%, niesie za sobą ryzyko glikemii na poziomie 100-120 mg/dl może być odczuwana przez pacjenta jako hipoglikemia. Otwiera to zatem dyskusję na temat progu hipoglikemii i pytanie: czy istnieje pojęcie progu uniwersalnego czy też i tutaj powinniśmy stosować podejście zindywidualizowane.

Podsumowanie

1. Wobec wydłużania się życia ludzkiego coraz częściej leczymy cukrzycę u pacjentów w wieku starszym, podeszłym oraz sędziwym z typową wielochorobowością.
2. Leczenie cukrzycy w tej grupie chorych wymaga indywidualizacji oraz uwzględnienia wyników całościowej oceny geriatrycznej przy doborze postępowania behawioralnego, jak i farmakologicznego.
3. Umiejętne wykorzystanie testów i skal całościowej oceny geriatrycznej pozwala na adekwatne formułowanie zaleceń dotyczących diety, wysiłku fizycznego oraz leczenia hipoglikemizującego.
4. Całościowa ocena geriatryczna pacjentów diabetologicznych umożliwiająca uwzględnienie zarówno stanu funkcjonalnego, jak i stanu umysłowego, wydaje się przydatnym narzędziem w praktyce diabetologicznej.
5. Zastosowanie elementów oceny geriatrycznej w codziennej praktyce diabetologicznej poprawia jakość opieki, współpracę z pacjentem i jego opiekunem, a co za tym idzie, bezpieczeństwo chorych w najstarszych grupach wiekowych.

Piśmiennictwo:

1. Główny Urząd Statystyczny. Prognoza ludności na lata 2008-2035. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych 2009
2. Dubas K., Kocot E., Rogala M. Starzenie się populacji – co wiemy o problemie i jak możemy się przygotować na sprostanie wyzwaniu demograficznemu? Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2012;10 B:305-322
3. Sieradzki J. Cukrzyca typu 2: wczesna diagnostyka i rozpoczynanie leczenia. Poznań: Termedia 2014
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium; 2011, updated 14 November 2012
5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017, Diabetologia Kliniczna 2017;4:Supl. A
6. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica 2006
7. Grzeszczak W. Farmakoterapia w cukrzycy, Gdańsk: Via Medica 2010
8. Strojek K. Układ inkretynowy w cukrzycy typu 2: Patofizjologia i możliwość terapii. Warszawa: Kreo 2011
9. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia 2012
10. Subramanian S., Hirsch I.B. Spersonalizowane leczenie cukrzycy: od algorytmów do indywidualizacji postępowania. Diabetologia po Dyplomie 2014;11:29-34
11. Koblik T. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2, Gdańsk: Via Medica 2010
12. Strojek K. Diabetologia – praktyczny poradnik. Poznań: Termedia, 2014
13. Wieczorowska-Tobis K., Rajska-Neumann A. Pułapki farmakoterapii geriatrycznej. Terapia 2010;247:24-27
14. Pisarczyk-Wiza D., Zozulińska-Ziółkiewicz D. Glikokortykosteroidy a zaburzenia metabolizmu glukozy. Diabetologia Kliniczna 2015;4:110-116
15. Inzucchi S.E, Bergenstal R.M, Buse J.B. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149
16. Broncel M. Statyny – kiedy spodziewane korzyści nie uzasadniają ich podawania? Diabetologia po Dyplomie 2015;12
17. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w praktyce 2015;1:21-22

tekst: dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot | Oddział Geriatrii Szpitala Specjalistycznego im. H. Klimontowicza w Gorlicach

Wybrane aspekty diabetologii geriatrycznej
Oceń ten artykuł