Pages Menu
Categories Menu
Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2

Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Nowoczesne leki na cukrzycę mają różny mechanizm działania. Od niedawna mówi się o flozynach, które wymuszają utratę glukozy wraz z moczem. Na czym polega ten mechanizm?

To jest bardzo nowy mechanizm, który zaczęto wykorzystywać w leczeniu cukrzycy. Do tej pory uważaliśmy że cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym w cukrzycy, świadczy o uszkodzeniu nerek lub może doprowadzać do ich uszkodzenia. Okazuje się jednak, że w nerkach są systemy transporterów glukozy, które odpowiadają za wchłanianie całego cukru, który się pojawi w moczu pierwotnym. Zablokowanie tych transporterów powoduje utratę glukozy wraz z moczem, co z kolei może przełożyć się na obniżenie stężenia glukozy we krwi – a o to nam chodzi w leczeniu cukrzycy. Dosyć długo badano tę grupę leków i okazało się, że są one skutecznym sposobem obniżania stężenia cukru we krwi, co z kolei przekłada się na wiele innych korzyści. Niebezpieczeństwa nerkowe, których się obawialiśmy, w zasadzie nie potwierdziły się. A nawet, w świetle ostatnich badań, podawanie tych leków może chronić nerki. Jest to duże zaskoczenie dla świata diabetologicznego. Wyniki badań są dosyć niespodziewane i teraz trzeba wyjaśnić, jaki jest mechanizm tego korzystnego działania. Ale dowody naukowe skuteczności i korzystnego działania flozyn są bardzo silne.

Czy obniżanie stężenia glukozy we krwi oznacza dla pacjenta małe ryzyko hipoglikemii i uregulowanie hemoglobiny glikowanej?

Jak najbardziej, ale jest też wiele innych dodatkowych korzyści: obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała przez  utratę kalorii. To działanie ogranicza się nie tylko do obniżenia cukru we krwi. To są wielokierunkowe działania, łącznie z zapobieganiem niewydolności serca, a nawet zmniejszeniem ryzyka zgonu.

Redukcja masy ciała jest bardzo istotna, ponieważ pozwala przerwać błędne koło: pacjent z nadwagą może np. zacząć uprawiać sport, co dodatkowo wspomaga terapię.

Utrata masy ciała odbywa się przez utratę kalorii z moczem: glukoza w moczu to są utracone kalorie. To leczenie sprzyja utracie masy ciała, sprzyja chudnięciu. A jak do tego dodamy zmianę stylu życia, jak chociażby większą aktywność fizyczną, to wtedy pacjentowi jest o wiele łatwiej stracić na wadze, co jest bardzo ważne w cukrzycy.

Warto jeszcze dodać, że mechanizm działania flozyn jest niezależny od insuliny.

Jedną z zalet flozyn jest małe ryzyko hipoglikemii. Epizody niedocukrzenia są groźne dla pacjentów.

Jest to bardzo wartościowa cecha tej grupy leków, a mianowicie nie powodują niedocukrzenia.

Jak często pacjent, który przyjmuje flozyny, powinien sprawdzać hemoglobinę glikowaną (HbA1c)?

Tak samo, jak w przypadku innych leków, czyli przynajmniej raz na pół roku.

Innym ratunkiem dla chorego na cukrzycę są inhibitory DPP-4 (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, linagliptyna). Jak działa ta grupa leków?

Ten mechanizm działania jest zupełnie inny niż flozyn. To działanie jest oparte o pobudzanie osi inkretynowej. Inkretyny są to hormony przewodu pokarmowego, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu, czyli hormonu działającego przeciwstawnie do insuliny. Wśród leków inkretynowych mamy dwie grupy leków: inhibitory DPP-4, czyli gliptyny (to leki podawane doustnie) oraz tzw. analogi GLP-1, czyli analogi inkretyn naturalnych (jak na razie podawane są podskórnie, w zastrzykach).

Gliptyny są bardzo pomocne, jeżeli chodzi o obniżanie stężenia glukozy we krwi. Ich ważną cechą jest również to, że ich podawanie nie grozi hipoglikemią.

Pacjenci dzięki tym lekom mają dobrze wyrównany poziom glikemii…

Tak, bez narażenia na niedocukrzenia. Ciągle spodziewamy się jednak czegoś więcej po tych lekach, czekamy jeszcze na wyniki dużych badań klinicznych. Z patofizjologicznego punktu widzenia one powinny działać jeszcze korzystniej, ale do tej pory tego nie wykazano.

To jest bardzo dobra, szeroko stosowana grupa leków: dobrze obniża stężenie glukozy, nie dając ryzyka hipoglikemii.

Jak często trzeba przyjmować analogi GLP-1, które są podawane w formie podskórnych iniekcji?

Są różne preparaty o różnej długości działania. Niektóre przyjmuje się raz dziennie, inne dwa razy dziennie. Są też takie, które przyjmuje się raz na tydzień. A są w planach też leki, które będą podawane raz w miesiącu. To bardzo ciekawa grupa leków – skutecznie obniża hemoglobinę glikowaną, bardzo skutecznie reguluje profil glikemii, również nie daje ryzyka hipoglikemii, poza tym niektóre z nich ułatwiają chudnięcie. Jeden z leków (liraglutyd) jest zarejestrowany do leczenia otyłości jako farmakoterapia odchudzania. Wykazuje też działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Natomiast eksenatyd jest pierwszym z tej grupy leków, który był dostępny na rynku. Są dwie formy eksenatydu, pierwsza to krótkodziałająca, do podawania dwa razy dziennie, druga – do podawania raz na tydzień. To bardzo skuteczny lek do stosowania na różnych etapach cukrzycy typu 2: od terapii dodanej do metforminy aż do złożonych schematów terapeutycznych. Ten lek pomaga utrzymać stężenie glukozy w odpowiednich granicach, czyli skutecznie obniża odsetek hemoglobiny glikowanej, a profil cukru staje się bardziej przewidywalny: nie ma bardzo wysokich wzrostów, a przede wszystkim nie ma spadków.

Którym pacjentom z cukrzycą typu 2 najlepiej polecić flozyny, gliptyny, analogi GLP-1?

Podstawą współczesnej diabetologii jest indywidualizacja terapii. Powinniśmy tak dostosować schemat leczenia terapeutycznego, aby był jak najbardziej wygodny dla danego pacjenta i żeby wychodził naprzeciw jego potrzebom zdrowotnym i tym związanym ze stylem życia. Wobec tego każdy diabetolog zastanawia się, jaki zestaw leków dobrać dla danego pacjenta. Próbujemy dać takie wskazówki, chociażby jeśli chodzi o flozyny: to będą leki dobre dla osób, które prowadzą dosyć aktywny styl życia, dla pacjentów, którzy są źle wyrównani na insulinie oraz dla tych z nadwagą i otyłością. Flozyny są także dobre dla osób dosyć młodych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, które mają źle wyrównane poziomy cukru.

Inhibitory DPP-4 nie są silnymi lekami obniżającymi HbA1c, czyli nie można się spodziewać dużego obniżenia hemoglobiny glikowanej po ich zastosowaniu, niemniej jednak są bezpieczne. Nie dają ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała, czyli można je stosować u pacjentów, u których potrzebujemy zredukować odsetek hemoglobiny glikowanej o 1%. Te leki możemy też stosować u osób, które rzadko się kontrolują, są narażone na hipoglikemię. Są również polecane dla osób starszych.

Analogi GLP-1 poleca się natomiast pacjentom, u których trzeba mocniej obniżyć HbA1c, bo one są znacznie silniejszymi lekami, a także osobom narażonym na hipoglikemie, a także tym, które  powinny schudnąć albo przynajmniej utrzymać odpowiednią masę ciała.

Czy stosowanie tych leków może zmniejszyć ryzyko powikłań odległych?

Jak najbardziej, i widzimy to już w badaniach klinicznych, że leki: (dapagliflozyna – jeszcze nie ma bezpośrednich dowodów z badania), empagliflozyna i liraglutyd redukują ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na to już mamy dowody, ale z dużą niecierpliwością czekamy na wyniki dalszych badań bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Dają one nadzieję, że mamy leki, dzięki którym możemy zredukować powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Można więc powiedzieć, że te leki są bezpieczne dla pacjentów?

Absolutnie tak. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wykazano to niezbicie. Ale oczekujemy od tych leków czegoś więcej: żeby były nie tylko bezpieczne, ale wręcz zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych grup leków?

Wszystkie te trzy grupy nie są objęte refundacją. Prowadzone są dyskusje, wysuwane postulaty o objęcie tych leków refundacją. W dalszym ciągu na to czekamy. Miesięczny koszt terapii jest dosyć duży: ok. 100 zł za gliptyny, ok. 130 zł za flozyny, ok. 500 zł za analogi GLP-1. To są koszty terapii, które musi pokryć sam pacjent.

Rozmawiała Anna Rogala

Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2
4 (80%) 5 votes