Pages Menu
Categories Menu
Retinopatia – diagnostyka i leczenie

Retinopatia – diagnostyka i leczenie

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem z Centrum Mikrochirurgii Oka Laser i kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, dlaczego pacjenci tracą wzrok z powodu cukrzycy?

Ta nieuleczalna i ciężka choroba ma w swojej naturze niszczycielski przebieg. Stopniowo degraduje różne obszary organizmu, w tym narząd wzroku, a powikłaniom w postaci m.in. retinopatii nie zawsze udaje się zapobiec.

Rozwój retinopatii zależy od czasu trwania choroby, źle kontrolowanej glikemii, nadwagi, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i obecności nefropatii. Wpływ ma także palenie tytoniu. Szczególnie narażone są kobiety ciężarne. Bardzo duże znaczenie odgrywa, w jaki sposób leczona i kontrolowana jest choroba podstawowa – cukrzyca. Prawidłowa kontrola glikemii wprawdzie nie zapobiega całkowicie wystąpieniu zmian w narządzie wzroku, ale znacznie opóźnia i spowalnia ich postęp.

Co się dzieje w oku w wyniku nieleczonej cukrzycy?

Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć praktycznie każdej struktury w obrębie narządu wzroku. Wpływają na to przede wszystkim wywołane przewlekłymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej zmiany w obrębie naczyń, szczególnie mikrokrążenia oraz neuropatia. Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia retinopatii obejmują podwyższone stężenia lipidów oraz nadciśnienie tętnicze.

Co ciekawe, w wyniku wahań glikemii i zmian osmotycznych w oku może zmieniać się stopień uwodnienia soczewki i rogówki, prowadząc do zaburzeń refrakcji, ponadto mogą pojawiać się zaburzenia akomodacji oraz zaburzenia widzenia barw.

Pod wpływem wahań glikemii refrakcja, czyli moc łamiąca układu optycznego oka może zmieniać się w dwóch kierunkach: w wyniku hiperglikemii refrakcja (wielkość wady wzroku) podąża w kierunku krótkowzroczności, natomiast w przypadku hipoglikemii refrakcja postępuje w kierunku nadwzroczności. Są to zmiany odwracalne, niemniej często sprawiające pacjentom kłopot. Może na szczęście, ponieważ zdarza się, że takie przejściowe zaburzenia widzenia są jednymi z pierwszych objawów, które mogą zasygnalizować obecność cukrzycy.

Najbardziej znane oczne powikłanie cukrzycy, czyli retinopatia to uszkodzenie siatkówki wynikające z zaburzeń mikrokrążenia w jej obrębie.

Naczynia stają się kruche, o patologicznie zmienionych ścianach, dochodzi także do szeregu zmian metabolicznych w obrębie siatkówki. W badaniu dna oka obserwujemy początkowo patologiczny wygląd naczyń, obecność mikrotętniaków i krwawych wybroczyn. Z czasem może dochodzić do rozwoju patologicznych proliferacji naczyniowych, które mogą prowadzić do ciężkich zaburzeń, a w końcowych stadiach nawet do odwarstwienia siatkówki. Nieleczona retinopatia cukrzycowa może prowadzić do trwałej ślepoty. We wcześniejszych stadiach widzenie bywa upośledzone na skutek wylewu krwi do ciała szklistego lub zmian w obrębie najczulszej części siatkówki, czyli plamki. To najczęściej cukrzycowy obrzęk plamki (DME, z ang. Diabetic Macular Edema).
Inna grupa zmian to oczne powikłania neuropatii cukrzycowej. W jej konsekwencji u pacjenta występuje m.in. zmniejszona produkcja łez, co może objawiać się zespołem suchego oka, jak również erozjami rogówki oraz zaburzenia czucia prowadzące do neurotroficznych owrzodzeń. Osoby chorujące na cukrzycę częściej cierpią także z powodu stanów zapalnych powiek – jęczmieni, gradówek.

Jak powinna wyglądać diagnostyka retinopatii? Co powinno zasygnalizować lekarzowi powstanie schorzenia?

U chorych na cukrzycę należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne obejmujące ocenę dna oka po rozszerzeniu źrenicy. U większości pacjentów to wystarczy, by postawić wstępną diagnozę. W części przypadków wykonuje się także fotografię dna oka. Jeśli okulista stwierdza obecność wybroczyn i anomalii naczyniowych, zleca najczęściej badanie angiografii fluoresceinowej. Ponieważ wiąże się ona z podaniem barwnika dożylnego, przeciwwskazaniami do tego badaniaciąża, ciężka niewydolność nerek oraz uczulenie na barwnik. U pacjentów, u których podejrzewamy cukrzycowy obrzęk plamki pomocne jest także wykonanie nieinwazyjnego badania optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Czy są pacjenci, na których okulista powinien zwrócić szczególną uwagę?

Retinopatia cukrzycowa rozwija się zwykle wolniej w cukrzycy typu 2, natomiast postępuje szybko w typie 1. Ma ona wtedy cięższy przebieg, występuje w młodszym wieku, jest bardziej agresywna.

Wiele zależy od stopnia zaawansowania choroby i stwierdzonych powikłań. Na pewno na szczególną uwagę zasługują pacjenci z nieuregulowaną glikemią oraz kobiety z cukrzycą będące w ciąży, ponieważ ten stan sprzyja zaostrzeniu choroby podstawowej oraz występowaniu powikłań ocznych. Ponadto metaanalizy wielu badań, m.in. United Kingom Prospective Diabetes Study i The Appriopriate Blood Pressure Control in Diabetes wykazały znaczący wpływ niewłaściwej kontroli ciśnienia tętniczego na progresję retinopatii cukrzycowej.

Trudno zatrzymać postęp tej choroby. Jakie są metody leczenia?

Ważne jest wczesne wykrycie retinopatii i dążenie do uzyskania optymalnej kontroli metabolicznej. Ze strony działań okulistycznych konieczne są regularne kontrole dna oka i wdrożenie terapii fotokoagulacjami laserowymi w momencie, kiedy stan siatkówki tego wymaga.

Wśród metod leczenia wyróżniłbym terapię cukrzycowego obrzęku plamki, podczas której stosowane są iniekcje doszklistkowe anty-VEGF oraz doszklistkowe implanty steroidowe. W ciężkich zaawansowanych stanach retinopatii proliferacyjnej może być wskazane leczenie operacyjne w postaci witrektomii.

Jeśli stwierdza się u pacjenta współistniejące zaburzenia gospodarki lipidowej, należy je leczyć. Wykazano również w badaniach, że w przypadku retinopatii cukrzycowej, poza statynami, celowe może być zastosowanie fibratów – wykazują one bowiem specyficzne działanie, bardziej ochronne, niż wynikałoby to z samej ich właściwości regulowania lipidów. Działając przeciwzapalnie, antyangiogennie i antyoksydacyjnie hamują procesy leżące u podstaw patogenezy mikroangiopatii cukrzycowej. Stwierdzono, że ich zastosowanie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia progresji choroby, potwierdzono to w badaniach FIELD i ACCORD-EYE.

Jak zmienić niekorzystne rokowania chorych z retinopatią?

Należałoby rozwinąć odpowiednie programy profilaktyczne dla chorych i osób z grup ryzyka. Cukrzyca wymaga podejścia interdyscyplinarnego – współpracy ze strony diabetologa, kardiologa, nefrologa i okulisty, ale o to w praktyce jest często trudno. W publicznej służbie zdrowia mamy słabszy, w stosunku do krajów rozwiniętych dostęp pacjentów z cukrzycą do diagnostyki okulistycznej i laseroterapii. Utrudnia to, a niekiedy nie pozwala na zdiagnozowanie objawów we wczesnym stadium, a później na skuteczne leczenie retinopatii i innych powikłań ze strony narządu wzroku.

Jak często osoby z cukrzycą powinny mieć zlecane badania okulistyczne?

W zależności od stopnia zaawansowania retinopatii chory powinien odwiedzać systematycznie okulistę, na początku raz do roku, później częściej w zależności od przebiegu choroby. Polskie Towarzystwo Okulistyczne na swoich stronach rekomenduje schematy postępowania dla poszczególnych grup chorych.

Należy informować chorego na cukrzycę o ryzyku powikłań oraz zachęcić osoby bez stwierdzonej retinopatii, by przynajmniej raz do roku poddały się badaniu okulistycznemu. Skuteczność leczenia zależy od jego wdrożenia w odpowiednim czasie.

Centrum Mikrochirurgii Oka Laser i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii WUM kierowana przez prof. Pawła Piątkiewicza prowadzą wspólnie badania, których wstępne wyniki wskazują, że pewne odchylenia w narządzie wzroku obserwujemy już u pacjentów w stanie przedcukrzycowym. Warto o tym pamiętać w aspekcie odpowiednio wczesnej diagnostyki okulistycznej.

Jak zatem można wzmocnić osłabione naczynia profilaktyką lub dietą?

Zalecałbym osobom z cukrzycą dietę śródziemnomorską, w której dominują owoce i warzywa – źródło cennych antyoksydantów. Wieloośrodkowe randomizowane badanie PREDIMED, przeprowadzone na grupie chorych z cukrzycą typu 2, dowiodło, że interwencja żywieniowa za pomocą diety śródziemnomorskiej pokazała znacząco mniejsze ryzyko retinopatii cukrzycowej (o 44 proc.) w grupie osób stosujących dietę śródziemnomorską, uwzględniającą oliwę z oliwek.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Retinopatia – diagnostyka i leczenie
Oceń ten artykuł