Pages Menu
Categories Menu
Przeszczep trzustki

Przeszczep trzustki

Rozmowa z dr. hab. n. med. Markiem Durlikiem, dyrektorem Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, kierownikiem Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA, kierownikiem  Zespołu Kliniczno-Badawczego Chirurgii Transplantacyjnej Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk.

Czy przeszczepy wysp trzustkowych mogą być nadzieją dla pacjentów chorych na cukrzycę?

Przeszczepy wysp trzustkowych są wykonywane od 20 lat. Były taką nadzieją na nową jakość w medycynie w leczeniu cukrzycy typu 1. Jednak efekty tych przeszczepów nie są oszałamiające, po roku okazuje się, że mniej więcej 20 proc. pacjentów ma czynny przeszczep i nie jest insulinozależnych. Skuteczność tego przeszczepienia jest więc stosunkowo mała. Co ważne, jest to metoda kosztowna, która wymaga wielokrotnych podań wysp trzustkowych.

Jeśli natomiast pacjentowi przeszczepimy trzustkę jako narząd unaczyniony, wówczas do tego przeszczepienia potrzebny jest jeden narząd, a nie kilka, jak w przypadku wysp trzustkowych. I w przeciwieństwie do przeszczepów wysp trzustkowych, po roku 80 proc. pacjentów nie jest insulinozależnych. To są odwrócone proporcje. Przeszczepem wysepek zajmuje się jeden ośrodek w Polsce – Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. To jest jednak trudna i mało skuteczna metoda.

Czy przeszczepienie trzustki jest skuteczniejszą metodą?

Tak. Stosowane są trzy rodzaje transplantacji trzustki: SPK (simultaneous pancreas-kidney), PAK (pancreas after kidney) i PTA (pancreas transplantation alone). SPK to jednoczesne przeszczepianie nerki i trzustki – najczęściej wykonywana metoda, a oba przeszczepione narządy pochodzą od tego samego dawcy. PAK – przeszczepianie trzustki chorym, którzy wcześniej przebyli pomyślną operację przeszczepiania nerki. PTA jest przeszczepianiem trzustki u chorych, u których nie nastąpiła jeszcze schyłkowa niewydolność nerek.

Przeszczepienie trzustki to bardzo skomplikowana operacja. Technika pobierania trzustki zależy od pobrania wielonarządowego. Preparat trzustki pobiera się wraz ze śledzioną. Należy stosować technikę no touch, czyli nie należy dotykać narządu podczas jego preparowania, aby nie spowodowało to późniejszych reakcji zapalnych po przeszczepieniu. Przy jednoczesnym pobraniu wątroby Y-graft z tętnic biodrowych dawcy zespala się z tętnicą śledzionową i tętnicą krezkową górną. Żyła wrotna graftu jest przedłużana za pomocą wstawki z żyły biodrowej dawcy. Stosując zespolenie systemowe, czyli zespalając żyłę wrotną przeszczepu z żyłą biorcy, zapewnia się odpływ krwi żylnej. Niektórzy transplantolodzy uważają, że zespolenie wrotne jest bardziej fizjologiczne. Niektóre badania wykazują, że zespolenie systemowe może po operacji powodować hiperinsulinemię, dyslipidemię czy nasilenie miażdżycy tętnic. Obecnie stosuje się dwie metody drenażu egzokrynnego: drenaż do pęcherza moczowego oraz drenaż jelitowy. Drenaż pęcherzowy obecnie jest wykonywany coraz rzadziej. Ta metoda polega na zespoleniu dwunastnicy dawcy ze sklepieniem pęcherza moczowego bok do boku. Zaletą tej metody jest łatwe monitorowanie ewentualnego odrzucenia przeszczepu dzięki oznaczeniu aktywności amylazy w moczu. Jednak ta metoda może powodować wiele powikłań. U ponad 50 proc. pacjentów występują powikłania urologiczne (nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, przeciek w obrębie kikuta dwunastnicy lub pęcherza moczowego).

Najczęściej obecnie stosowaną metodą odprowadzania soku trzustkowego jest drenaż jelitowy. Dwunastnicę dawcy zespala się zarówno z bliższym odcinkiem jelita czczego, jak i dalszym odcinkiem jelita krętego – na pętli Roux-Y lub bez niej – bok do boku.

Jakie są wskazania do przeszczepienia trzustki?

Na cukrzycę w Polsce choruje 2 mln ludzi. Trzustkę przeszczepia się zwłaszcza w cukrzycy typu 1, ale też i w cukrzycy typu 2. Transplantacja trzustki jest jedyną metodą leczenia chorych na cukrzycę, która prowadzi do uzyskania normoglikemii bez potrzeby podaży egzogennej insuliny, zapewnia fizjologiczną równowagę metaboliczną oraz przeciwdziała zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak ciężkie hipo- lub hiperglikemie mogące przebiegać z kwasicą lub śpiączką. Udowodniono również wpływ transplantacji trzustki na czynniki ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej oraz na zahamowanie postępu niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy.

Jakie są możliwe powikłania po przeszczepie?

Odsetek powikłań jest dosyć wysoki. Nawet w ośrodkach, w których operują bardzo doświadczeni lekarze, powikłania występują u 31-32 proc. pacjentów. Przebieg pooperacyjny jest uzależniony od odpowiedniego doboru dawcy i biorcy. Otyłość pacjenta zwiększa ryzyko powikłań: zakrzepicy, zakażenia, zapalenia graftu trzustkowego. Około 10-20 proc. powikłań pooperacyjnych to zakrzepica naczyń graftu trzustkowego. U 70 proc. pacjentów ujawnia się ona w ciągu siedmiu dni po operacji – wówczas z reguły jest konieczność usunięcia trzustki. Zakrzepica żylna występuje dwa razy częściej niż tętnicza, częściej po transplantacji PAK i PTA.

Krwawienie jest jedną z przyczyn relaparotomii po transplantacji trzustki. Może ono być spowodowane nieszczelnością zespolenia naczyniowego, krwawienia wewnątrzbrzusznego, krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Ryzyko utraty graftu jest oszacowane na 0,3 proc.

W wyniku urazu niedokrwiennego spowodowanego transplantacją bardzo często pojawia się zapalenie graftu trzustkowego. Może ono trwać nawet do 3-4 tygodni po operacji. Do powstania przetoki jelitowej dochodzi zazwyczaj w ciągu trzech pierwszych miesięcy po transplantacji. Objawia się ostrym bólem brzucha. Większość pacjentów wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.

W ciągu trzech miesięcy od operacji mogą rozwinąć się zakażenia wewnątrzbrzuszne. Czynnikami, które sprzyjają zakażeniu, są: zaawansowany wiek dawcy, konieczność retransplantacji, stosowanie dializ otrzewnych przed przeszczepieniem, długi czas zimnego niedokrwienia, zapalenie graftu trzustkowego oraz immunosupresja z zastosowaniem sirolimusu. Wewnątrzbrzuszne zakażenia grzybicze zwiększają śmiertelność pooperacyjną pacjentów.

Kiedy przeprowadzono pierwszy przeszczep trzustki?

Idea przeszczepienia trzustki zrodziła się, gdy odkryto przyczyny powstawania cukrzycy. W 1889 roku Joseph von Mering i Oskar Minkowski, przeprowadzający badania na psach, stwierdzili, że całkowite usunięcie trzustki prowadzi do rozwinięcia u nich cukrzycy. Rozpoczęto badania doświadczalne, które miały na celu opracować techniki chirurgiczne przeszczepiania trzustki.

Pierwsza próba przeszczepienia trzustki nie udała się. 17 grudnia 1966 roku William Kelly i Richard Lillehei z uniwersytetu w Minnesocie podjęli się pierwszego jednoczesnego przeszczepu trzustki i nerki u człowieka. Tydzień po operacji pojawiły się powikłania – przetoka trzustkowa wymagała otwartego drenażu. 28-letnia pacjentka nie wymagała podaży insuliny tylko przez pierwszych 6 dni. Wkrótce trzustkę wraz z nerką usunięto, a 13 dni później pacjentka zmarła. Kolejna próba również się nie udała. 32-letni biorca otrzymał całą trzustkę wraz z dwunastnicą. Po operacji pacjent był leczony dużymi dawkami glikokortykosteroidów. Biorca – na skutek uogólnionego zakażenia – zmarł 4,5 miesiąca po operacji. Do końca stycznia 1973 roku Lillehei przeprowadził 13 przeszczepień trzustki. Najdłuższy czas funkcjonowania przeszczepu wynosił rok.

W Europie również podejmowano próby przeszczepienia trzustki. Pierwsze przeszczepienie trzustki z nerką przeprowadzono w 1972 roku w Londynie w Guy’s Hospital.

W Polsce pierwszą próbę transplantacji trzustki podjął prof. Stanisław Zieliński z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie w 1987 roku. Niestety biorca zmarł po kilku dniach. Natomiast pierwsze udane jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerek przeprowadził prof. Jacek Szmidt z Centralnego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie 4 lutego 1988 roku.

W ilu ośrodkach w Polsce wykonuje się przeszczepy trzustki?

W trzech ośrodkach: Uniwersytet Medyczny w Warszawie, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach i szpital MSWiA w Warszawie.

Ile przeszczepów wykonano na świecie i w Polsce?

Według danych IPTR (International Pancreas Transplant Registry) od grudnia 1966 roku do końca 2010 roku na całym świecie wykonano ponad 37 tys. transplantacji trzustki, w tym ponad 25 tys. w Stanach Zjednoczonych. W Polsce wykonano – 375 transplantacji trzustki.

Rozmawiała Anna Rogala

Przeszczep trzustki
Oceń ten artykuł