Powikłania kardiologiczne cukrzycy

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem Sieradzkim, diabetologiem i endokrynologiem, byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jak wielu chorych na cukrzycę ma powikłania kardiologiczne? Czy to duży problem?

Powikłania kardiologiczne cukrzycy to największy problem współczesnej diabetologii. W cukrzycy typu 2 około 60-70 proc. chorych ma powikłania sercowo-naczyniowe. Cukrzyca zwiększa trzykrotnie śmiertelność z powodu chorób układu krążenia.

Dlaczego tak się dzieje?

Cukrzyca zwiększa zapadalność na miażdżycę, która jest główną przyczyną chorób sercowo-naczyniowych. Dochodzi do glikacji białek, lipidów, a to pogarsza przebieg miażdżycy. Miażdżyca w przebiegu cukrzycy ma pewne dodatkowe cechy, jej przebieg jest znacznie cięższy, dotyczy większej liczby naczyń, także tych drobnych, uszkodzone są też naczynia włosowate.

Następstwa kardiologiczne są wynikiem hiper- czy hipoglikemii?

Hiperglikemia działa długotrwale, powoduje rozwój miażdżycy. Zwykle chorzy mają już zmiany sercowo-naczyniowe, a wtedy gwałtowne wahania glikemii, zwłaszcza jej spadki, są dla nich szczególnie niebezpieczne. Dla osoby bez zmian miażdżycowych hipoglikemia nie byłaby tak groźna, jak groźna jest dla osób, które już mają zmiany sercowo-naczyniowe.

Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, a wtedy adaptacja pacjenta do tej bardzo dramatycznej sytuacji, jaką jest niedocukrzenie, jest znacznie gorsza. Wiemy, że hipoglikemie powodują szereg zmian w układzie krążenia, np. zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa, pogorszenie wydolności mięśnia sercowego. Wszystkie te zmiany u pacjenta cukrzycowego są dramatycznie groźne.

Ciężkie hipoglikemie mogą być śmiertelne. Natomiast nawet niewielkie, gdy się powtarzają, powodują, że potem chory nie odczuwa, iż ma hipoglikemię. Dochodzi do uszkodzenia układu współczulnego, który dawał sygnał o hipoglikemii. Gdy pacjenci nie mają tego mechanizmu, bardzo łatwo o dramatyczny przebieg hipoglikemii. Nie występuje u nich reakcja adrenergiczna, które jest mechanizmem ochronnym, nie odczuwają pierwszych symptomów, co gwałtownie pogarsza sytuację.

Czy to jest związane z wiekiem chorego?

Częstotliwość występowania cukrzycy typu 2 generalnie zwiększa się u osób starszych, podobnie jak miażdżycy. Starsi pacjenci są bardziej zagrożeni zarówno cukrzycą, jak zmianami miażdżycowymi.

To prawda, że zawał serca u chorego na cukrzycę może przebiegać mniej charakterystycznie?

Tak. Jeśli pacjent ma neuropatię cukrzycową, a wielu pacjentów ją ma, to upośledza ona czucie bólu, więc sygnał bólowy, którzy jest bardzo ważny w zawale, jest osłabiony. Po drugie – jak już wspominałem – u chorego nie występuje reakcja adrenergiczna na hipoglikemię. Dlatego zawał u chorych na cukrzycę przebiega dramatyczniej. Śmiertelność z powodu zawału serca u chorych na cukrzycę jest trzy razy wyższa.

Czy to znaczy, że każdy chory na cukrzycę powinien być pod opieką kardiologa?

Nie wiem, czy to byłoby możliwe. Mamy około 2,5-3 miliony chorych na cukrzycę typu 2. 60 proc. z nich ma ryzyko naczyniowe znacznego stopnia. Nie ma aż tak wielu kardiologów. Powinniśmy jednak przygotować lekarzy rodzinnych, żeby potrafili ocenić i zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe, prowadząc odpowiednie leczenie przeciwcukrzycowe.

Jak można zmniejszyć to ryzyko kardiologiczne?

Hipoglikemie niosą duże ryzyko kardiologiczne. Najczęściej są one skutkiem ubocznym leczenia przeciwcukrzycowego. Powinniśmy więc tak dobierać leki doustne przeciwcukrzycowe, by nie generowały hipoglikemii i leczyć tak, by odsunąć w czasie terapię insuliną. Dysponujemy takimi grupami leków. Cukrzyca jest chorobą postępującą. W pewnym momencie dochodzimy do sytuacji, że leki doustne przestają działać i będziemy musieli zacząć podawać insulinę. Insulina jest silnym lekiem przeciwcukrzycowym, jednak w jej naturze jest to, że niesie ryzyko hipoglikemii.

Lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy jest metformina. Ona nie generuje hipoglikemii. Problem polega na tym, jaki lek podać jako drugi, gdy sama metformina już nie pomaga. Mamy dylemat, bo silnie działającymi lekami obniżającymi glikemię są pochodne sulfonylomocznika. Niestety, one generują niedocukrzenia, gdyż obniżają poziom glukozy niezależnie od tego, czy jest podwyższona, prawidłowa czy niska. W związku z tym mogą prowadzić do hipoglikemii, a więc można powiedzieć, że generują ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlaczego chory bierze lek, jeśli ma niski poziom cukru?

Czasem bardzo trudno jest przewidzieć, w sytuacji błędu dietetycznego, albo większego wysiłku fizycznego, w którym momencie np. długodziałająca pochodna sulfonylomocznika zbyt mocno obniży poziom cukru. Oczywiście, jest metoda obrony przed hipoglikemiami: więcej jeść. Tyle że pacjenci nie chcą więcej jeść, bo tyją. Tak więc drugi efekt uboczny stosowania pochodnych sulfonylomocznika to otyłość, która jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Dziś mamy nowe grupy leków. Nazwałem je kiedyś „inteligentne”: to tzw. leki inkretynowe. Ich forma doustna to inhibitory dipeptydyl peptydazy 4, czyli gliptyny. Mają one w swoim mechanizmie działania to, że nie obniżają niskiej glikemii. Działają innym mechanizmem, innymi receptorami niż pochodne sulfonylomocznika i nie obniżają niskiej glikemii. Na tym polega ich inteligentne działanie. Tym samym nie generują niedocukrzeń i ryzyka sercowo-naczyniowego. Działają poprzez receptor glukagonopodobnego czynnika 1, który tylko wtedy działa, gdy glikemia jest wyższa.

W takie razie można powiedzieć, że te leki zapobiegają powikłaniom kardiologicznym?

Tak, były robione badania w tym kierunku. Zgodnie z zaleceniami FDA, amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, nowe leki przeciwcukrzycowe muszą być obowiązkowo badane u chorych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czy go nie zwiększają. Większość z preparatów gliptyn już takie badania ma za sobą. Niestety, jesteśmy jedynym krajem w Europie, który tych leków nie refunduje. Od co najmniej 10 lat diabetolodzy starają się, by te leki były refundowane.

To stosunkowo nowe leki. Czy są bezpieczne?

Tak. Te preparaty mają za sobą badania, opublikowano wyniki bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo. Są bezpieczniejsze niż pochodne sulfonylomocznika, co również jest potwierdzone w zaleceniach, zarówno amerykańskich jak europejskich. Wyraźnie zostało w nich podkreślone, że gliptyny nie niosą tych zagrożeń, co pochodne sulfonylomocznika.

A analogi GLP-1? Są bezpieczne?

Ta grupa leków inkretynowych też ma prowadzone badania w tym kierunku. W czerwcu 2015 roku na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Bostonie omawiano wyniki badań jednego z tych leków, liksysenatydu. Wykazano w nich, że nie niesie on większego ryzyka sercowo-naczyniowego niż placebo. Pozostałe dwa leki z tej grupy są w trakcie badań. Myślę, że ich wyniki będą podobne, ponieważ jest to grupa leków.

A trzecia grupa leków, czyli flozyny?

To ciekawa grupa leków, działają one na zupełnie innej zasadzie, poprzez mechanizm zwiększania wydzielania glukozy z moczem. Blokują specjalne transportery glukozowo-sodowe w nerkach. Są to nowe leki. Jeden z nich – empagliflozyna – ma już takie badanie zakończone, opublikowano ich wyniki i omawiano na zjeździe europejskim w Sztokholmie. Ku wręcz entuzjazmowi słuchaczy okazało się, że empagliflozyna ma wręcz korzystne działanie sercowo-naczyniowe, poprawia bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe.

Te leki obniżają ciśnienie, a więc ważny czynnik ryzyka kardiologicznego, i redukują masę ciała, gdyż wydalają glukozę. To ważna grupa leków, chociaż trzeba przyznać, że poprzez wydalanie glukozy z moczem niosą pewne ryzyko infekcji w drogach moczowych.

To też grupa leków nierefundowanych w Polsce. Z tego wynika, że w Polsce podaje się chorym leki, które niosą czynniki ryzyka?

Powiedziałbym tak: jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce, to zatrzymaliśmy się na sytuacji z końca lat 90. Nie pojmuję oporu decydentów z wprowadzeniem tych leków, gdyż leczenie powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie droższe niż te nowe leki. W perspektywie kilku lat nierozwijanie powikłań sercowo-naczyniowych byłoby dla budżetu tańsze niż teraz zrefundowanie tych nowych leków.

Jest też szereg badań porównawczych ryzyka sercowo-naczyniowego pochodnych sulfonylomocznika w zestawieniu np. z gliptynami. Na zjedzie w Sztokholmie w tym roku pokazywano wyniki badań porównawczych. Wyraźnie widać, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika niż gliptyn. Były też badania porównawcze pochodnych sulfonylomocznika i gliptyn, jeśli chodzi o odsunięcie w czasie włączenia insulinoterapii. Okazało się, że gliptyny opóźniają konieczność stosowania insulin. Insuliny są drogie, więc odsunięcie w czasie ich stosowania również powodowałoby, że leczenie byłoby tańsze. Tak więc jest wiele aspektów świadczących za tym, że te nowe lekki warto refundować.

Dla każdego chorego terapia cukrzycy powinna być inna….

Od kilku lat mówi się o generalnej zasadzie leczenia cukrzycy, a mianowicie indywidualizacji terapii. Wynika to z szeregu uwarunkowań: wieku chorego, etapu cukrzycy, powikłań. Dzięki szerokiej palecie leków moglibyśmy indywidualizować terapię.

Czy to prawda, że chorego na cukrzycę musi pan zapytać w gabinecie, czy stać go na leki?

Niestety, tak. Jeśli chciałbym wdrożyć do jego leczenia gliptyny, muszę zapytać, czy go na to stać. To niemoralna sytuacja.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz