Niebakteryjne infekcje dróg moczowo-płciowych u chorych na cukrzycę typu 2

Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. W pracy przedstawiono zasady prowadzenia postępowania różnicowego u chorych na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych, a następnie postępowanie terapeutyczne w najczęściej występujących infekcjach.

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Ropomocz to obecność 10 lub większej ilości leukocytów w 1 ml moczu. Jałowy ropomocz to stwierdzenie obecności ropomoczu przy braku obecności bakterii w moczu (badanych klasycznymi metodami laboratoryjnymi – posiew na agarze z krwią owczą lub agarze MacConkey)[1]. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje[1].

W populacji ogólnej występowanie jałowego ropomoczu jest dość częste. Wykazano, że występowanie jałowego ropomoczu dotyczy: 13,9 proc. kobiet oraz 2,6 proc. mężczyzn. U chorych hospitalizowanych występowanie jałowego ropomoczu dotyczy 23 proc. leczonych. Występowanie jałowego ropomoczu jest szczególnie częste u: chorych na cukrzycę i HIV oraz u chorych leczonych immunosupresyjnie[2].

Jałowy ropomocz może się pojawić w wyniku infekcji lub niezależnie od infekcji.

Wśród przyczyn infekcyjnych należy wziąć pod uwagę następujące: przyjmowanie antybiotyków, leczone infekcje w drogach moczowych w ostatnim okresie czasu, zakażenia ginekologiczne, urethritis będące wyniki zakażenia: chlamydia, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma lub ureoplasma, prostatitis, balanitis, appendicitis (jeżeli wyrostek leży blisko moczowodu lub pęcherza moczowego), infekcje wirusowe dolnych dróg moczowo-płciowych, gruźlica dróg moczowo-płciowych, zakażenia grzybicze, choroby pasożytnicze wywoływane przez: trichomonas czy schistosomas[3].

Wśród przyczyn niezależnych od infekcji wymienić należy: obecny cewnik w pęcherzu moczowym, stan po cystoskopii lub endoskopii urologicznej, kamica moczowa, ciała obce w drogach moczowych, nowotwory dróg moczowych, stan po naświetlaniu miednicy, przetoka moczowa, torbielowatość nerek, odrzucanie graftu, zator żyły nerkowej, nefropatia śródmiąższowa, martwica brodawek nerkowych czy też choroby układowe[3].

Prowadzenie diagnostyki różnicowej u chorych z jałowym ropomoczem

Jeżeli u chorego występują bóle w okolicy lędźwiowej, miednicy lub cewki moczowej to należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku: 1. chorób przenoszonych drogą płciową, 2. prostatitis, 3. stanów zapalnych w narządów miednicy. Jeżeli w czasie prowadzonej diagnostyki dojdziecie państwo do wniosku, że wszystkie wymienione poprzednio przyczyny są wykluczone, to należy pomyśleć o kamicy moczowej, obecności ciał obcych w drogach moczowych, zapaleniu, guzie pęcherza lub schistosomiasis[4].

Jeżeli u chorego występuje temperatura i bóle w okolicy lędźwiowej, w okolicy miednicy lub cewki moczowej należy przeprowadzić kolejne badanie w kierunku infekcji bakteryjnych (bakterie tlenowe i beztlenowe). Jeżeli nie uda się wykryć bakterii, należy pomyśleć w pierwszej kolejności o gruźlicy (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, ESRD), infekcji grzybiczej (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, z nowotworem, po transplantacji) wywołanych przez candida, aspergilosis, cryptorcocosis, blastomycosis, coccidomycosis, histoplasmosis. Należy wtedy najlepiej poprosić o pomoc lekarza zakaźnika[4].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy obecności infekcji

Wśród najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu wymienić należy: 1. gruźlicę, 2. rzeżączkę, 3. zakażenia chlamydiami, 4. zakażenie mykoplasmami i ureoplasmami, 5. zakażenia wirusem opryszczki, 6. zakażeniami trichomonas oraz 7. zakażeniami grzybiczymi.

Ad 1. Gruźlica. Zakażenie gruźlicze dróg moczowo-płciowych jest najczęstszym, po zakażeniu umiejscawiającym się w płucach, jeżeli chodzi o gruźlicę. Typowymi objawami są bezobjawowy ropomocz i hematuria. Infekcja dotyczy nerek, moczowodu, pęcherza, prostaty i narządów płciowych. Podwyższone ryzyko występowania gruźlicy dotyczy chorych na cukrzycę eksponowanych na chorobę w rodzinie i środowisku, dotyczy chorych na cukrzycę i HIV oraz chorych leczonych immunosupresyjnie. Mając takie podejrzenie należy u chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych wymienić należy tuberkulinowy test skórny, przeprowadzenie hodowli na obecność prątków Kocha w moczu (czułość 37%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA prątków (czułość 95 %), poszukiwanie zmian typowych dla gruźlicy w tomografii komputerowej lub w dożylnej pielografi. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować isoniazid, rifampicin, ethambutol lub pyrazinamide przez okres 3-6 miesięcy. U chorych z HIV konieczna jest modyfikacja leczenia uzgodnieniu z zakaźnikiem. Dalsze postępowanie terapeutyczne należy prowadzić po konsultacji z zakaźnikiem.

Ad 2. Rzeżączka. Podwyższone ryzyko występowania rzeżączki dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji N. gonorrhoeae wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 66,7%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA N. gonorrhoeae z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[5]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce), lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1, 6].

Ad 3. Zakażenie chlamydiami. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia chlamydiami dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji Chlamydia trachomatis wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 60,0%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA Chlamydia trachomatis z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce) lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1,8].

Ad. 4. Zakażenie mykoplasma lub ureoplasma. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia Mycoplasma genitalium lub Ureaplasma urealyticum dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Przeprowadzenie diagnostyki jest bardzo trudne. Przeprowadzenie hodowli jest bardzo trudne. Obecnie możliwy test przeprowadzenie testu PCR dla wykrycia M. genitalium[8]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować azytromycynę, lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. Nie określono koniecznego czasu leczenia.

Ad 5. Zakażenie wirusem opryszczki gonad (HSV-2). Podwyższone ryzyko występowania zakażenia wirusem opryszczki gonad dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji wirusem opryszczki wymienić należy: hodowla komórkowa lub badanie PCR[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować acyklowir (400 mg p.o. 3 razy dziennie przez 7-10 dni) lub acyklowir (200 mg p.o. 5 razy dziennie przez 7-10 dni) lub walacyklowir (1,0 p.o. 2 razy dziennie przez 7 dni)[9].

Ad 6. Zakażenie trichomonas. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia trichomonas vaginalis dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji trichomonas vaginalis wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji pasożyta, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,10,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności metronidazol (2,0 p.o. jednorazowo) lub tinidazol (2,0 p.o. jednorazowo). Należy również przeleczyć partnera/partnerów seksualnych.

Ad 7. Zakażenia grzybicze. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia zakażeń grzybiczych dotyczy chorych o obniżonej odporności (chorzy na cukrzycę, chorzy cierpiący z powodu HIV, chorzy leczeni immunosupresyjnie, chorzy po leczeniu wieloma antybiotykami i sterydami). Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji grzybiczych wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji grzybów, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,11,12]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy stosować leki przeciwgrzybicze takie jak flukonazol, pozakonazol, amfoterycyna B. Dawkowanie zależy od rozpoznanej infekcji grzybiczej oraz od wrażliwości lekowej[7,9].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy nieobecności infekcji

Stwierdzenie u chorego ropomoczu przy nieobecności infekcji to duży problem diagnostyczny. Należy wtedy przeprowadzić konsultację ze specjalistami z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, chorób zakaźnych, urologicznych i innych specjalności. W diagnostyce różnicowej należy wykonać tomografię komputerową brzucha, nerek, miednicy i pęcherza. Należy rozważyć ewentualnie wykonanie biopsji nerki[1,13,7,9].

Podsumowanie

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą być wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje. Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. Przyczynami jałowego ropomoczu mogą być przyczyny infekcyjne oraz przyczyny niezależne od infekcji. Chorzy na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych wymagają szybko przeprowadzonego niełatwego postępowania diagnostycznego oraz ukierunkowanego leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

Piśmiennictwo

1. Horan T.C., Anders M., Dudeck M.A.: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting, Am J Infect Control, 2008, 36, 309-332.
2. Hooker J.B., Mold J.W., Kumar S.: Sterile pyuria in patients admitted to the hospital with infections outside of the urinary tract, J Am Board Fam Med, 2014, 27, 97-1`03.
3. Dieter R.S.: Sterile pyuria: a differential diagnosis, Compr Ther, 2000, 26, 150-152.
4. Wise G.J., Schlegel P.N.: Sterile pyuria, N Engl J Med, 2015, 372, 11, 1048-1054.
5. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections – 2002, MMWR Recomm Rep 2002, 51 (RR-15), 1-38.
6. Vinkeles M., Van Dam G., Shaproski D. et al.: Diagnostic performance of Schistosoma real-time PCR In urine samples form Kenyan children infeeted with Schistosoma haematobium, day-to-day variation and follow-up after praziquantel treatment, Plos Negl Trop Dis, 2014, 8 (4), e2807.
7. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010, MMWR 2010, 59(RR-12): 1-110.
8. Shimada Y., Ito S., Mizutani K., et al.: Bacterial loads of Ureaplasma urealyticum contribute to development of urethritis in men, Int J STD AIDS, 2014, 25, 294-298.
9. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003, 52(RR-11): 1-77.
10. Hobbs M.M., Lapple D.M., Lawing L.F. et al.: Methods for detection of trichomonas vaginalis in the male partners of infected women: implications for control of rrichomoniasis, J Clin Microbiol, 2006, 44, 3994-3999.
11. Wisplinghoff H., Ebbers J., Geurtz L. et al.: Nosocomial bloodstream infections due to Candida spp. In the USA: species fungal susceptibilities, Int J Antimicrob Agents, 2014, 43, 78-81.
12. Wise G.J.: Genitourinary fungal infections: a therapeutic conundrum, Expert Opin Pharmacother 2001, 2, 1211-1226.
13. Kimberlin D.W>, Rouse D.J.,: Genital herpes, N Engl J Med, 2004, 350, 1970-1977.