Miejsce insulin ludzkich w leczeniu cukrzycy typu 2

Z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Obecnie jest dostępnych wiele rodzajów insulin, podstawowy podział to podział na insuliny ludzkie i analogowe. Czym różnią się te dwa rodzaje insulin?

Insuliny ludzkie są dostępne od prawie 25 lat. Ich wprowadzenie to był przełom w diabetologii w stosunku do wcześniej stosowanych insulin zwierzęcych: wołowych, świńskich, które były obce immunologicznie, ponieważ organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne. Budowa cząsteczki insuliny ludzkiej jest identyczna z tą, którą produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej: produkują ją drobnoustroje, najczęściej bakterie Eschericha coli albo drożdże, które mają w swój materiał genetyczny wszczepiony gen insuliny ludzkiej. Dzięki temu produkują białko identyczne z insuliną, którą produkuje człowiek. Jest ona oczywiście w odpowiedni sposób oczyszczana, preparowana.

Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długo działające, krótko działające.
Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny – są to insuliny ludzkie o zmodyfikowanej cząsteczce, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy – żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadzający do wprowadzenia tzw. analogów długo działających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie inuliny: podaje się wstrzyknięcie jedno na dobę i ono utrzymuje poziom insulin przez całą dobę. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Czy insuliny ludzkie są skuteczne?

To jest powracający temat ze względu na koszty leczenia. Cały świat liczy koszty leczenia cukrzycy. Sprawa została w ubiegłym roku wywołana w USA, kiedy okazało się że co 4. pacjent z cukrzycą otrzymujący receptę na insulinę nie wykupuje jej. Problemem jest cena insuliny nawet w bogatych Stanach Zjednoczonych. Istnieje tam turystyka farmaceutyczna – chorzy ze stanów południowych jeżdżą do Meksyku, aby tam zakupić tańszą insulinę. Powstał ruch Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz środowiska pacjentów: „Stand for Affordable Insulin”, który ma na celu udostępnienie pacjentom tańszej insuliny. Jej ceny są zbyt wysokie, co doprowadziło do tego, że nie wszystkich stać na wykupienie recepty. Insulina ludzka jest cenowo dostępna (makeinsulinaffordable.org).

Sporo dyskusji w tym roku na kongresie ADA w Orlando wywołało wystąpienie i publikacja Kasi Lipskiej (Polki z pochodzenia pracującej na Uniwersytecie Yale) pokazujące, że efekty leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 insuliną ludzką są podobne do efektów leczenia analogami insuliny, które są znacznie droższe. Wyniki sugerują, że zastosowanie analogów insuliny długo działających w rutynowej praktyce nie przynosi dodatkowych korzyści klinicznych ocenianych w tym badaniu. Co więcej, wykazano zbliżone ryzyko hipoglikemii wymagającej wizyty na oddziale ratunkowym lub hospitalizacji. Zasada jest taka: dzięki stosowaniu każdej insuliny można uzyskać odpowiednie wyrównanie cukrzycy i obniżenie stężenia glukozy.

Analogi insuliny są droższe od insulin ludzkich, różnica pomiędzy nimi a insuliną ludzką to nie jest jednak różnica w efektach stosowania, tylko w komforcie życia chorego. Insuliny analogowe pozwalają pacjentom na więcej. Ich styl życia może być bardziej elastyczny: mogą być stosowane w trakcie albo nawet tuż po posiłku. Jednak w przypadku cukrzycy typu 2 odstęp podania krótko działającej insuliny od posiłku nie ma takiego znaczenia, zgodnie z badaniami zespołu prof. Müllera i prof. Strojka.

WHO wydała na początku września zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy w krajach o niskim dochodzie oraz dla populacji o niższym dochodzie (disadvantaged) krajów bogatszych, w którym zaleca stosowanie insulin ludzkich zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2 jako bardziej dostępnych.

Jednak stosując się do pewnego reżimu podawania, można wyrównać cukrzycę przy użyciu insuliny ludzkiej?

Oczywiście, stosując insulinę ludzką możemy dobrze wyrównać cukrzycę. Prawda jest jednak taka, że dążymy obecnie do tego, by pacjent z cukrzycą żył jak najwygodniej, żeby nie musiał się zmagać z chorobą ani podporządkowywać reżimom.

Ma Pan pacjentów, którzy leczą się insuliną ludzką i są zadowoleni z efektów jej działania?

Tak, oczywiście. Jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 zawsze stosował insuliny ludzkie, akceptuje to leczenie, ma dobre wyrównanie cukrzycy, to nie jest konieczna zmiana insuliny ludzkiej na analogową. W typie 2 cukrzycy można osiągnąć dobry efekt, dobre wyrównanie cukrzycy, stosując insulinę ludzką – jeśli pacjent ceni sobie niższe koszty ekonomiczne i jest w stanie zaakceptować pewien reżim stosowania.

Jak by Pan widział dziś miejsce insulin ludzkich w leczeniu cukrzycy typu 2?

Jeżeli to leczenie w cukrzycy typu 2 jest skuteczne i akceptowalne, to można je stosować. Jeśli jednak powoduje hipoglikemię, nadmierne przyrosty masy ciała czy mocno ingeruje w tryb życia pacjenta, to wtedy rozwiązaniem są analogi insuliny.

Najlepsza jest więc indywidualizacja leczenia i indywidualne podejście do pacjenta?

W leczeniu cukrzycy obowiązuje indywidualizacja podejścia do leczenia, do pacjenta. W różnych przypadkach możemy stosować różne rodzaje insulin. Najlepiej, jeśli jest to decyzja podejmowana wspólnie przez lekarza i pacjenta, który może wybrać formę terapii. Celowe jest, żeby lekarz przedstawił pacjentowi różne możliwości insulinoterapii, a pacjent dokonał świadomego wyboru jednej z przedstawionych opcji. Jeśli decyduje, że dla niego priorytetem jest niski koszt terapii, za to jest w stanie dotrzymać reżimu leczenia, można wybrać leczenie insulinami ludzkimi.

Czy jest możliwość stosowania u jednego pacjenta obydwu rodzajów insulin?

Jak najbardziej, to są często spotykane sytuacje, np. podajemy jako bazę analog długo działający, a do tego do posiłków insulinę ludzką. Albo odwrotnie: do posiłków zalecamy analog krótko działający, a jako bazę stosujemy insulinę ludzką. Staramy się tak dobierać terapię, żeby było to jak najkorzystniejsze dla pacjenta. Zestawienie insulin ludzkich z analogiem długo działającym dobrze się sprawdza np. w przypadku niedocukrzeń w nocy i wysokich poziomów cukru w dzień. Wtedy chętnie stosujemy taki zestaw: doposiłkowo insuliny ludzkie, natomiast jako bazę analog długo działający. Z kolei w przypadku niedocukrzeń pomiędzy posiłkami w ciągu dnia chętnie stosujemy analog szybko działający do posiłków, a jako bazę – 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania.

Czy można określić, w którym momencie konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to podawanie insuliny jest konieczne już od początku zdiagnozowania choroby – nie ma innych metod terapii i tu jesteśmy zgodni, że pacjenci z tym typem cukrzycy powinni być leczeni analogami insuliny. W przypadku cukrzycy typu 2, co roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nowelizuje swoje zalecenia. Wskazaniem są: po pierwsze duże niewyrównanie cukrzycy, a także poziom hemoglobiny glikowanej stale przekraczający 7 mg%, mimo stosowania 2-3 leków doustnych. Należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długo działającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na optymalizacji, a następnie intensyfikacji leczenia.

Czy zauważył Pan, że obecnie pacjenci mniej niż kiedyś obawiają się przejścia na insulinoterapię?

Nadal jest pewien lęk przed leczeniem insuliną: to jedna z podstawowych barier w terapii cukrzycy. To problem bardziej mentalny: „Jak sobie z tym poradzę, nie tylko z podawaniem insuliny, ale też z jej przechowywaniem?”. Insulina wydaje się wciąż dużym ograniczeniem, jeśli chodzi o swobodę życia. Dla wielu pacjentów w takim momencie świat się wali. Mają obawy, czy poradzą sobie ze stosowaniem tej terapii. Ja stosuję taką zasadę, że już przy rozpoznaniu cukrzycy typu 2 zawsze mówię, że jest to choroba przewlekła, postępująca i kiedyś dojdzie do momentu, gdy trzeba będzie zastosować insulinę. To wynika z historii naturalnej choroby. Oczywiście, jeśli pacjent nie będzie stosował się do zaleceń lekarskich, to ten moment nastąpi wcześniej.

Czy pacjenci, którzy przeszli na insulinę, po pewnym czasie akceptują tę formę leczenia? Mówią: to jednak dobrze, że przeszedłem na insulinę, bo lepiej się czuję?

Oczywiście. Insulina działa anabolicznie, poprawia wydolność fizyczną i samopoczucie. Pacjenci czują się silniejsi, zdrowsi. Okazuje się, że jej podawanie wcale nie jest takie trudne i że można sobie z tym poradzić. Są dumni, że sobie z tym poradzili. Akceptują to leczenie, ponieważ widzą jego skuteczność – zdecydowanie w sensie poprawy samopoczucia. Długoletnia, źle leczona cukrzyca bardzo osłabia organizm, pacjenci mają tendencje do depresji. Insulina zdecydowanie poprawia zarówno stan fizyczny, jak i psychiczny pacjenta.

Referencje do K. Lipskiej:

Goldstein JN, McCrary M., Lipska K..J: Is the Over-the-Counter Availability of Human Insulin in the United States Good or Bad? JAMA Intern Med. 2018 Jul 16; 2018 Jul 16. PMID: 30014151
Lipska K.J., Parker M.M., Moffet H.H., Huang E.S., Karter A.J.: Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jul 3. PMID: 29936529