Pages Menu
Categories Menu
Insuliny wciąż konieczne

Insuliny wciąż konieczne

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy u chorego trzeba zacząć podawać insulinę?

Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekle postępującą. Pacjent musi wiedzieć, że leczenie będzie wymagało intensyfikacji i konieczna będzie insulina. Taka świadomość pomaga, bo kiedy już skończymy opcje dostępne dla pacjenta – w przypadku Polski jest to metformina, skuteczna przez 2-3 lata, a potem pochodne sulfonylomocznika, skuteczne kolejne 2-3 lata – to po około sześciu latach od rozpoczęcia leczenia już co drugi pacjent powinien otrzymywać insulinę. Nadzieję budzą nowe leki – one odsuwają w czasie moment rozpoczęcia insulinoterapii. Pacjenci często nie mogą sobie pozwolić na leki inkretynowe, flozyny. U większości pacjentów nie mamy wyboru: podajemy insulinę po wyczerpaniu możliwości leczenia metfominą i pochodnymi sulfonylomocznika.

Zbyt późno włączamy do leczenia insulinę. Pacjenci boją się tej terapii, wstrzykiwania sobie insuliny.

Insuliny dziś są znacznie bezpieczniejsze niż przed laty…

Tak. Ogromnym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich w latach 1990-91. Początkowo budziły one niepokój wśród pacjentów, którzy pytali, czy nie jest ona zrobiona z człowieka. Pamiętam jednak, że państwo, wtedy targane kryzysem, było w stanie zapewnić każdemu pacjentowi najnowszą insulinę ludzką.

Pod koniec XX wieku pojawiła się insulina ludzka o zmodyfikowanej cząsteczce. Działa ona dłużej, bo całą dobę. XXI wiek zaczął się od zaakceptowania przez FDA pierwszego analogu długodziałającego, czyli glargine, i drugiej z insulin analogowej – krótko- i szybko działającej.

Czym analogi insuliny różnią się od insuliny ludzkiej?

Od insuliny podstawowej oczekujemy, żeby działała 24 godziny, by pacjent mógł ją sobie podawać raz na dobę, żeby działała tak samo u każdego pacjenta, żeby dzięki niej chory budził się rano z niskim poziomem cukru, a w nocy by nie groziło mu niedocukrzenie. Chcielibyśmy też, by pacjent nie tył po insulinie, żeby leczenie było bezpieczne i nie groziło powikłaniami. Jeśli chodzi o porównanie analogu insuliny z insuliną ludzką, to analogi charakteryzują się większą przewidywalnością działania.

Ubiegły rok przyniósł olbrzymie zmiany, jeśli chodzi o analogi insulin długodziałających. Oprócz obecnej na naszym rynku insuliny glargine i insuliny detemir, pojawiły się glargina biosimilar, czyli biopodobna (Abasaglar), Toujeo, czyli glargina, ale trzy razy bardziej skoncentrowana, degludec (Tresiba).

Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest lepsze wyrównanie cukrzycy, bez groźby hipoglikemii. Częstość hipoglikemii przy stosowaniu insulin długodziałających jest znacznie mniejsza niż przy insulinach ludzkich.

Badania dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego insuliny glargine wykazały, że jej stosowanie nie jest niekorzystne dla układu krążenia, na pewno nie zwiększa liczby zawałów serca, udarów mózgu i zgonów. Przy okazji badania ORIGIN dowiedzieliśmy się również, że jest ona bezpieczna onkologicznie. Przez wiele lat to była wymówka dla naszych władz, że nie można stosować leków, które zwiększają ryzyko nowotworów.

Czy pacjenci regularnie podają sobie insulinę?

5 proc. pacjentów przyznaje się do nieregularnego stosowania insuliny. Istotnym czynnikiem determinującym ich postępowanie jest lęk przed hipoglikemią. Wystąpienie hipoglikemii powoduje, że pacjenci boją się powtórzenia sytuacji i redukują dawkę insuliny. 4 na 10 pacjentów zmniejsza dawkę insuliny po umiarkowanym epizodzie hipoglikemii, a 6 na 10 – po ciężkim epizodzie hipoglikemii.

O przewadze analogu długodziałającego nad insuliną ludzką świadczy m.in. badanie glarginy, na którą zostali przestawieni pacjenci według polskich wskazań refundacyjnych. Sama zmiana insuliny ludzkiej na analog długodziałający dała redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej, nawet przy zmniejszeniu dawki – te dane są jeszcze niepublikowane. Jest duża poprawa jeśli chodzi o poziom glikemii na czczo, a także o profil samokontroli w ciągu dnia. Wyniki tego badania powinny być sygnałem dla władz, że refundacja przynosi efekty.

Jak wyglądamy jeśli chodzi o rynek insulin w porównaniu z Europą?

W Niemczech, Włoszech, Hiszpanii, czy Wielkiej Brytanii analogi długodziałające są podstawą leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, nie w Polsce. Daleko nam nawet do takich krajów jak Rumunia czy Słowacja. Ustawa refundacyjna preferowała insuliny ludzkie, nastąpił pewien odwrót od analogów. Podstawą insulinoterapii w Polsce nadal są insuliny ludzkie.

Ustawa refundacyjna wprowadziła refundację analogów insuliny dla cukrzycy typu 1, cukrzycy wtórnej i – pod pewnymi warunkami – dla cukrzycy typu 2. Ministerstwo Zdrowia obawiało się, że wprowadzenie refundacji dla cukrzycy typu 2 zrujnuje kasę płatnika, tymczasem okazuje się, że w listopadzie 2015 tylko 4 proc. udziału w rynku miały analogi długodziałające. To dość szokujące, ponieważ mnie się wydaje, że leczę pacjentów nowocześnie. Każdy diabetolog mówi, że większość jego pacjentów stosuje analogi długodziałające. Dane jednak pokazują, że jest inaczej. Analog jest refundowany z odpłatnością 30 proc., jest to koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy naszych pacjentów.

W zaleceniach klinicznych PTD uznaliśmy, że mamy wystarczająco dużo dowodów, żeby powiedzieć, że stosowanie analogów długodziałających wiąże się ze zdecydowanie udowodnionym mniejszym ryzykiem ciężkich hipoglikemii czy niebezpiecznych hipoglikemii nocnych.

W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jedziemy cały czas polonezem. To dobry samochód, jeździ, ma wsteczny bieg, osiąga prędkości dozwolone na polskich drogach. Tylko nikt w XXI wieku nie chce nim jeździć…

To nie tylko kwestia komfortu, ale też bezpieczeństwa…

Dokładnie tak. Decydenci myślą, że insuliny ludzkie leczą. Kiedyś przecież leczyliśmy insulinami zwierzęcymi. Przy ich pomocy też można osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy. Tylko jakim kosztem? Jednak w tej nędzy w 1992 roku system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom coś, co wtedy było najnowsze, wcale nie tak dokładnie przebadane. Intuicyjnie uważaliśmy, że insuliny ludzkie będą dobre. I one od razu znalazły się w aptekach, nasi pacjenci mogli je stosować, były dostępne cenowo.

Insuliny wciąż konieczne
5 (100%) 5 votes