Pages Menu
Categories Menu
Insuliny wciąż konieczne w leczeniu cukrzycy

Insuliny wciąż konieczne w leczeniu cukrzycy

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy u chorego trzeba zacząć podawać insulinę?

Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekle postępującą. Pacjent już przy rozpoznaniu powinien mieć świadomość, że leczenie będzie wymagało intensyfikacji, a w końcu i tak konieczna będzie insulina. Taka świadomość bardzo pomaga, bo kiedy już skończymy opcje dostępne dla pacjenta – w przypadku Polski jest to metformina, skuteczna przez 2-3 lata, a potem pochodne sulfonylomocznika, skuteczne kolejne 2-3 lata – to po około sześciu latach od rozpoczęcia leczenia już co drugi pacjent powinien otrzymywać insulinę. Nadzieję budzą nowe leki – że one odsuwają w czasie moment rozpoczęcia insulinoterapii, która jest barierą i dla lekarza, i dla pacjenta. Pacjenci często jednak nie mogą sobie pozwolić na leki inkretynowe, flozyny.

U większości pacjentów nie mamy wyboru: podajemy insulinę po wyczerpaniu możliwości leczenia metfominą i pochodnymi sulfonylomocznika.

Pacjenci boją się terapii insuliną, nie wyobrażają sobie wstrzykiwania insuliny. Insulinę zbyt późno włączamy do leczenia.

Insuliny dziś są znacznie bezpieczniejsze niż przed laty…

Tak. Ogromnym przełomem stało się pojawienie się insulin ludzkich w latach 1990-91. Początkowo budziły one duży niepokój wśród pacjentów, którzy pytali, co to znaczy insulina ludzka. Trzeba było długo tłumaczyć, że to jest rekombinacja genetyczna. Pamiętam jednak, że państwo, wtedy targane kryzysem, było w stanie zapewnić każdemu pacjentowi najnowszą insulinę ludzką.
Preparaty insuliny ludzkiej wiele poprawiły w leczeniu, ale nie załatwiły wszystkich problemów. Pod koniec XX wieku pojawiła się insulina ludzka o zmodyfikowanej cząsteczce. Działa ona dłużej, bo całą dobę. XXI wiek zaczął się od zaakceptowania przez FDA pierwszego analogu długodziałającego, czyli glargine, i drugiej z insulin analogowej – krótko- i szybkodziałającej.

Czym analogi insuliny różnią się od insuliny ludzkiej?

Od insuliny podstawowej oczekujemy, żeby działała 24 godziny, by pacjent mógł ją sobie podawać raz na dobę, żeby działała tak samo u każdego pacjenta, żeby dzięki niej chory budził się rano z niskim poziomem cukru, a w nocy by nie groziło mu niedocukrzenie. Chcielibyśmy też, by pacjent nie tył po insulinie, żeby leczenie było bezpieczne i nie groziło powikłaniami.

Jeśli chodzi o porównanie analogu insuliny z insuliną ludzką, to analogi charakteryzują się większą przewidywalnością działania.
Ubiegły rok przyniósł olbrzymie zmiany, jeśli chodzi o analogi insulin długodziałających. Zostaliśmy zasypani nowymi preparatami. Oprócz obecnej na naszym rynku od dawna insuliny glargine i insuliny detemir, pojawiły się: glargine biosimilar, czyli biopodobna (Abasaglar), Toujeo, czyli glargine, ale trzy razy bardziej skoncentrowana, degludec (Tresiba).

Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest lepsze wyrównanie cukrzycy, bez groźby hipoglikemii. Częstość hipoglikemii przy stosowaniu insulin długodziałających jest znacznie mniejsza niż przy insulinach ludzkich.

Były badania dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego insuliny glargine. Wynika z nich, że jej stosowanie nie jest niekorzystne dla układu krążenia, na pewno nie zwiększa liczby zawałów serca, udarów mózgu i zgonów. Przy okazji badania ORIGIN dowiedzieliśmy się również, że jest ona bezpieczna onkologicznie, bo podejrzewano, że może działać onkogennie. Przez wiele lat to była naczelna wymówka dla naszych władz, że nie można stosować leków, które zwiększają ryzyko nowotworów.

Czy pacjenci regularnie podają sobie insulinę?

5 proc. pacjentów przyznaje się do nieregularnego stosowania insuliny. Według pacjentów i lekarzy, bardzo istotnym czynnikiem determinującym ich postępowanie jest lęk przed hipoglikemią. Wystąpienie hipoglikemii powoduje, że pacjenci boją się powtórzenia sytuacji i redukują dawkę insuliny. 4 na 10 pacjentów zmniejsza dawkę insuliny po umiarkowanym epizodzie hipoglikemii, a 6 na 10 – po ciężkim epizodzie hipoglikemii.

O przewadze analogu długodziałającego nad insuliną ludzką świadczy m.in. badanie glarginy, na którą zostali przestawieni pacjenci według polskich wskazań refundacyjnych. Sama zmiana insuliny ludzkiej na analog długodziałający dała redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej, nawet przy zmniejszeniu dawki – te dane są jeszcze niepublikowane. Jest duża poprawa jeśli chodzi o poziom glikemii na czczo, a także o profil samokontroli w ciągu dnia. Wyniki tego badania powinny być sygnałem dla władz, że refundacja przynosi efekty.

Jak wyglądamy jeśli chodzi o rynek insulin w porównaniu z Europą?

W Niemczech, Włoszech, Hiszpanii, Francji, Wielkiej Brytanii analogi długodziałające są podstawą leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, nie w Polsce. Daleko nam nawet do takich krajów jak Rumunia, Węgry, Czechy, Słowacja. Ustawa refundacyjna preferowała insuliny ludzkie, nastąpił pewien odwrót od analogów. Podstawą insulinoterapii w Polsce nadal są insuliny ludzkie.
Ustawa refundacyjna wprowadziła refundację analogów insuliny dla cukrzycy typu 1, cukrzycy wtórnej i – pod pewnymi warunkami – dla cukrzycy typu 2. Ministerstwo Zdrowia obawiało się, że wprowadzenie refundacji dla cukrzycy typu 2 zrujnuje kasę płatnika, tymczasem okazuje się, że w listopadzie 2015 tylko 4 proc. udziału w rynku miały analogi długodziałające. To dość szokujące, ponieważ mnie się wydaje, że leczę pacjentów nowocześnie. Każdy diabetolog mówi, że większość jego pacjentów stosuje analogi długodziałające. Dane jednak pokazują, że jest inaczej. Analog jest refundowany z odpłatnością 30 proc. W dalszym ciągu jest to koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy naszych pacjentów. Decyzje refundacyjne nie powodują więc nagłego zwrotu w tendencjach przepisywania leków.

W zaleceniach klinicznych PTD uznaliśmy, że mamy wystarczająco dużo dowodów, żeby powiedzieć, że stosowanie analogów długodziałających wiąże się ze zdecydowanie udowodnionym mniejszym ryzykiem ciężkich hipoglikemii czy hipoglikemii nocnych, szczególnie niebezpiecznych, gdyż jeśli pacjent je prześpi, to może umrzeć.
W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jedziemy cały czas polonezem. To dobry samochód, jeździ, ma wsteczny bieg, osiąga prędkości dozwolone na polskich drogach. Tylko nikt w XXI wieku nie chce nim jeździć…

To nie tylko kwestia komfortu, ale też bezpieczeństwa…

Dokładnie tak. Decydenci myślą, że insuliny ludzkie leczą. Tak, leczą, kiedyś leczyliśmy przecież insulinami zwierzęcymi: wołowymi, świńskimi. I przy ich pomocy też można osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy. Tylko jakim kosztem? Jednak w tej nędzy w 1992 roku system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom coś, co wtedy było najnowsze, wcale nie tak dokładnie przebadane. Intuicyjnie uważaliśmy, że insuliny ludzkie będą dobre. I one od razu znalazły się u nas w aptekach, nasi pacjenci mogli je stosować, były dostępne cenowo.

Insuliny wciąż konieczne w leczeniu cukrzycy
3.8 (75%) 4 votes