Pages Menu
Categories Menu
Flozyny zmniejszają ryzyko zawału

Flozyny zmniejszają ryzyko zawału

Rozmowa z prof. Maciejem Małeckim, kierownikiem Kliniki Chorób Metabolicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Dlaczego chorzy na cukrzycę typu 2 częściej umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych?

Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych, których wspólnym mianownikiem jest przewlekłe występowanie podwyższonego poziomu cukru we krwi. Nawet w niewielkim stopniu podwyższony poziom cukru we krwi powoduje powstawanie powikłań cukrzycy, a co za tym idzie upośledza funkcjonowanie wielu układów i narządów, przede wszystkim serca, mózgu, nerek, naczyń krwionośnych, wzroku.

Cukrzyca typu 2 wyraźnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu oraz innych manifestacji sercowo-naczyniowych, np. zespołu stopy cukrzycowej. Już sam podwyższony poziom glukozy we krwi uszkadza naczynia krwionośne. Warto jednak pamiętać, że osoby, które chorują na cukrzycę typu 2, często mają również podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, otyłość. Wszystkie te czynniki powodują znaczne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego: zawału serca, udaru mózgu. Dlatego trzeba zrobić wszystko, by to ryzyko zmniejszyć.

Leczenie cukrzycy typu 2 powodujące obniżenie poziomu glukozy poprawia rokowanie. Jednak od niedawna dysponujemy również lekami, które mają dodatkową cechę – wyraźnie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Leki przeciwcukrzycowe starszej generacji również obniżały poziom cukru, a więc zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe. W czym więc tkwi różnica pomiędzy starszymi a nowymi lekami?

Leki starszej generacji obniżały ryzyko powikłań mikronaczyniowych. Bez wątpienia, poprzez obniżenie poziomu glukozy obniżały ryzyko choroby nerek, neuropatii, problemów z widzeniem. Nie udało się jednak wykazać, że zmniejszają one ryzyko zawału serca, udaru mózgu. Było prowadzonych bardzo wiele badań, analiz, które udowadniały, że dzięki stosowaniu leków i obniżeniu poziomu glukozy we krwi zmniejsza się ryzyko retinopatii, nefropatii, neuropatii. Nie udawało się jednak jednoznacznie udowodnić zmniejszenia ryzyka zawałów serca czy udaru mózgu. Dopiero od kilku lat zaczynają być publikowane wyniki badań nowych leków, gdzie widać wyraźne zmniejszenie liczby zawałów serca, udarów mózgu, a przede wszystkim wydłużenie przeżycia.

Jedną z grup nowych leków przeciwcukrzycowych są inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Czym różnią się one od innych leków stosowanych w cukrzycy typu 2?

Mają one zupełnie inny mechanizm działania. Inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 – SGLT-2 – blokują transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie wraz z moczem. Leki te powodują obniżenie progu reabsorpcji glukozy, a więc zwiększenia jej wydalania przez nerki. Glukoza – trochę jak przez sito półprzepuszczalnej błony – bardziej intensywnie przechodzi do moczu i jest wraz z nim usuwana z organizmu. Dzięki temu obniża się jej poziom we krwi.

Początkowo nie oczekiwano, że poza obniżeniem poziomu glukozy we krwi będzie to miało tak dobroczynne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Jednak ku pewnemu zaskoczeniu całego środowiska medycznego okazało się, że stosowanie tych leków powoduje nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale także ma dalekosiężne konsekwencje w postaci zmniejszenia ryzyka zgonów i zawałów serca. Dlaczego tak się dzieje? Najprawdopodobniej oprócz tego, że glukoza jest usuwana z organizmu wraz z moczem, dochodzi także do przestrojenia metabolizmu tłuszczów, co może mieć działanie protekcyjne. Inhibitory SGLT-2 powodują też obniżenie ciśnienia tętniczego. Dzięki temu, że usuwają glukozę, dochodzi również do zmniejszenia masy ciała. Poza tym przy stosowaniu tych leków nie pojawiają się epizody hipoglikemii, które również bardzo niekorzystnie wpływają na serce i układ sercowo-naczyniowy.

Leki te nie tylko obniżają więc poziom cukru we krwi, ale jednocześnie zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca i przedłużają życie chorych z cukrzycą typu 2. To bardzo ważne, gdyż nie leczymy przecież samego wysokiego poziomu glukozy, tylko walczymy z nim, bo uszkadza on ważne narządy, układy. Ważne jest więc to, by obniżając poziom cukru we krwi jednocześnie zapobiegać powikłaniom, wydłużać życie, zapobiegać zawałom serca, niewydolności serca, na które szczególnie są narażeni pacjenci z cukrzycą.

Przełomowe badanie dotyczyło empagliflozyny. Nie było wtedy wiadomo, czy podobny efekt kardioprotekcyjny będą miały inne leki z grupy flozyn?

Tak, pierwsze badanie dotyczyło empagliflozyny. Potem prowadzono kolejne badanie dotyczące kanagliflozyny. Wyniki tych badań są dosyć spójne. Obecnie jest w toku trzecie badanie dotyczące dapagliflozyny. To badanie (DECLARE) jest jeszcze w toku, wyniki badań obserwacyjnych (CVD-REAL) są jednak obiecujące. Wszystko wskazuje na to, że pozytywne efekty, o których mówiliśmy: zmniejszenie ryzyka zawału serca, konieczności hospitalizacji z powodu incydentów sercowo-naczyniowych, a co za tym idzie wydłużenie życia – dotyczy działania całej tej grupy leków.

Jakie są w obecnie zalecenia towarzystw naukowych, jeśli chodzi o stosowanie leków z tej grupy?

Zarówno inhibitory SGLT-2, jak leki inkretynowe mają mocną pozycję w zaleceniach naukowych. Podkreśla się, że są to leki zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe, wydłużające życie chorych na cukrzycę. Jeśli chodzi o to, kiedy jest zalecane ich wprowadzanie do leczenia cukrzycy typu 2, to jest to otwarty problem. Być może zalecenia będą zmieniane po opublikowaniu wyników kolejnych badań. Obecnie, moim zdaniem, warto je stosować w drugim kroku leczenia – po metforminie – lub w trzecim po metforminie i np. pochodnych sulfonylomocznika. Mogą być również stosowane łącznie z insuliną, czyli podane u pacjentów z cukrzycą typu 2 jako terapia skojarzona.

Niestety, ta mocna pozycja w zaleceniach towarzystw naukowych nie przekłada się na możliwości stosowania tych leków w Polsce, ponieważ nie znajdują się na listach refundacyjnych. Chorzy, którzy chcą je stosować, muszą za nie płacić z własnej kieszeni. W moim odczuciu stosując je dłużej pozostaną na rynku pracy, będą cieszyli się lepszym zdrowiem, większą produktywnością. Nie wszystkich chorych jednak na to stać. Musimy zawsze o to pytać, wypisując receptę – takich rozmów wolelibyśmy unikać jako lekarze.

W Polsce chorzy mają gorszy dostęp do nowoczesnych leków stosowanych w cukrzycy typu 2 niż w większości krajów Europy. Od ponad 10 lat nie został wprowadzony żaden nowy lek do refundacji w tym typie cukrzycy. Środowisko diabetologów bardzo ceni sobie dialog z Ministerstwem Zdrowia – staramy się być merytorycznym partnerem. Jednak jest też faktem, że od ponad 10 lat polskim pacjentom jest obiecywany dostęp do nowoczesnych leków, których pojawia się coraz więcej. Niestety dostęp ten jest wciąż odsuwany w czasie. Mimo tego, że wiele tych leków jest refundowanych nie tylko w krajach Unii Europejskiej, ale też coraz częściej w krajach spoza UE, które mają od nas niższy dochód narodowy. Skoro stać nas na tak wiele, jak Program 500 plus czy bezpłatne leki dla seniorów – bardzo zresztą dobrze – to jak długo będzie nas „stać” na to, by nie stosować nowoczesnych leków w cukrzycy typu 2, skoro udowodnione są ich efekty?

Czy flozyny będą mogły być stosowane również w przypadku chorych na cukrzycę typu 1?

Są prowadzone badania również jeśli chodzi o stosowanie flozyn w cukrzycy typu 1. Podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego we wrześniu 2017 roku w Portugalii komentowałem wyniki jednego z dużych badań klinicznych. Takiej rejestracji jeszcze nie ma, jeśli chodzi o stosowanie inhibitorów SGLT-2 w cukrzycy typu 1, jednak wstępne wyniki są bardzo interesujące. Być może niedługo pojawią się wyniki badań, które pokażą, że inhibitory SGLT-2 warto również stosować w cukrzycy typu 1, zmniejszając dzięki temu dawkę insuliny (publikacja tego badania pojawiła się w „Lancet”).

Jakie jeszcze ważne informacje pojawiły się podczas wrześniowego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Portugalii?

Bardzo ważne były wyniki badań dotyczące flozyn oraz inkretyn – dużo mówiono podczas zjazdu o ich działaniu protekcyjnym, jeśli chodzi o powikłania sercowo-naczyniowe. Sporo uwagi poświęcono nowościom, jeśli chodzi o technologie – pompy insulinowe, systemy do ciągłego monitorowania glikemii: są bardzo dobre wyniki leczenia dzięki zastosowaniu pomp nowej generacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Flozyny zmniejszają ryzyko zawału
Oceń ten artykuł