Pages Menu
Categories Menu
Doustne leki przeciwcukrzycowe

Doustne leki przeciwcukrzycowe

Rozmowa z prof. Józefem Drzewoskim, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Jaki jest mechanizm działania doustnych leków przeciwcukrzycowych stosowanych w cukrzycy typu 2?

Doustne leki przeciwcukrzycowe mozna podzilić na kilka klas, ich mechanizm jest różnorodny i wielokierunkowy. Są trzy podstawowe grupy leków. Pierwsza z nich to „insulinouwrażliwiacze”, które uwrażliwiają organizm na działanie insuliny – w cukrzycy typu 2 odpowiedź komórek na działanie insuliny jest osłabiona. Klasycznym reprezentantem tej grupy leków jest metformina. Do tej grupy należy też rozyglitazon, który niedawno jednak został wycofany z rynku europejskiego, ponieważ wykazywał działanie kardiotoksyczne: zwiększał ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego. Kolejny „insulinouwrażliwiacz” to pioglitazon, który nie był stosowany w Polsce. Ostatnio pojawiły się informacje, że przy dłuższym stosowaniu może on zwiększać ryzyko raka pęcherza moczowego.

Druga grupa leków to tzw. „insulinowyciskacze”, które działają na komórkę beta trzustki w taki sposób, że zwiększają sekrecję insuliny. Do tej grupy należą pochodne sulfonylomocznika oraz nowa grupa leków, tzw. inhibitory dipeptydylo-peptydazy 4, czyli inhibitory DPP-4. One również zwiększają wydzielanie insuliny, ale w inny sposób. Pochodne sulfonylomocznika łączą się bezpośrednio z receptorem na komórce beta trzustki. Natomiast inhibitory DPP-4 działają w sposób pośredni: hamują rozpad hormonów inkretynowych wydzielanych przez komórki nabłonka jelitowego. A te z kolei stymulują komórki beta trzustki do wydzielania insuliny.

Trzecią grupą są leki zmniejszające wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Hamują one alfa-glukozydazę – enzym, który powoduje rozpad cukrów złożonych na cukry proste. W ostatnich latach pojawiły się również nowe leki doustne stosowane w cukrzycy typu 2, o zupełnie odmiennym mechanizmie działania. Pod koniec 2012 r. został dopuszczony do terapii np. lek zwiększający wydalanie cukru z moczem. Niestety póki co w Polsce leki te są niedostępne, i pewnie jeszcze długo nie będą.

Dlaczego, mimo pojawiających się nowych grup leków, lekiem pierwszego rzutu nadal pozostaje metformina?

To lek stosowany w terapii od prawie 60 lat, bardzo dobrze poznany, o potwierdzonej skuteczności. Jest bezpieczny, dobrze tolerowany, a ponieważ dostępnych jest mnóstwo jego generyków, także tani, co jest również ważne dla wielu chorych. Stosowany w monoterapii nie powoduje hipoglikemii. Ważne jest też to, że nie tylko obniża poziom glukozy we krwi, ale także zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycy, np. zawału mięśnia sercowego. Ze względu na wymienione zalety jest on stosowany, o ile nie ma przeciwwskazań, jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2.

Z jego stosowaniem mogą się jednak wiązać działania niepożądane…

Podobnie jak w przypadku każdego innego leku. Jeśli chodzi o metforminę, są to umiarkowane lub łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, nudności, czasem wymioty, biegunki. Objawy niepożądane występują u 10-30 proc. chorych rozpoczynających leczenie, jednak u wielu z nich zanikają po dłuższym czasie stosowania leku. Nasilenie objawów można zmniejszyć poprzez podawanie leku podczas posiłku oraz zmianę formy leku. Niektóre osoby lepiej tolerują np. leki podawane w kapsułkach czy o przedłużonym działaniu.

A co w przypadku, gdy terapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów?

Jeśli metformina okazuje się nieskuteczna, możemy ją zamienić na inny lek (jeśli jest źle tolerowana) albo dodać do niej preparat z innej grupy. Lek dobiera się w zależności od zaawansowania choroby, ewentualnych powikłań cukrzycy, preferencji pacjenta, dostępności leku, jego ceny.

W Polsce w przypadku niepowodzenia leczenia metforminą najczęściej zamienia się ją lub dodaje do niej jedną z pochodnych sulfonylomocznika. To szersza grupa leków, wybór optymalnego preparatu jest więc znacznie większy. W Polsce są dostępne trzy: gliklazyd, glimepiryd, glipizyd. Ich zaletą jest to, że są bardzo dobrze poznane, gdyż pierwsze sulfonylomoczniki zostały wprowadzone do terapii w latach 50. Wiele wiemy o ich zaletach i wadach. Poza obniżaniem stężenia glukozy we krwi wykazują szereg innych działań. Niektóre z nich mają np. właściwości antyoksydacyjne – jest to bardzo ważne, ponieważ w cukrzycy stres oksydacyjny jest nasilony. Są łatwo dostępne i tanie. Z tych powodów nadal mają stosunkowo wysoką pozycję w terapii cukrzycy w wielu krajach, w tym również w Polsce. Niestety, trzeba się liczyć z tym, że ich stosowanie znacznie częściej niż w przypadku metforminy może powodować hipoglikemię czy przyrost masy ciała. Chorych trzeba na to uwrażliwiać oraz pouczyć o sposobach zapobiegania niedocukrzeniom i interwencji terapeutycznej w przypadku ich wystąpienia.

Zdarza się, że pacjent odstawia leki lub przyjmuje mniejsze dawki z powodu działań niepożądanych…

Na pewno nie powinien tego robić na własną rękę. I tu jest ogromna rola farmaceuty, do którego chory często się zwraca, gdyż łatwiej mu pójść do apteki niż dostać się do diabetologa. Leki mogą np. zbyt mocno obniżyć stężenie glukozy we krwi i spowodować hipoglikemię. Farmaceuta powinien dobrze znać objawy niedocukrzenia i podpowiedzieć pacjentowi, co powinien w takiej sytuacji zrobić, np. wypić słodki napój. W przypadku dolegliwości żołądkowo-jelitowych, np. spowodowanych metforminą, przede wszystkim należy uspokoić chorego. Warto go zapytać, czy objawy są silne, czy stosuje preparat zgodnie z zaleceniami, czy zachowuje odpowiednią przerwę pomiędzy posiłkiem a przyjęciem leku. Farmaceuta może też podpowiedzieć, kiedy konieczna jest wizyta u diabetologa.

Czym pochodne sulfonylomocznika różnią się od siebie?

Różnią się właściwościami farmakologicznymi, farmakokinetycznymi, strukturą chemiczną oraz częstotliwością podawania. Opisując działanie sulfonylomoczników, można powiedzieć, że „wyciskają” one insulinę z komórek beta trzustki. Należy jednak zauważyć, że w pewnym momencie przestają one odpowiadać na tego typu „pobudzanie”. Po prostu dochodzi do ich wyczerpania i prawdopodobnie apoptozy (śmierci).

Która z pochodnych sulfonylomocznika – w świetle obecnej wiedzy medycznej – powinna być preferowana i dlaczego?

Wielu klinicystów preferuje stosowanie gliklazydu. Lek nie wykazuje bowiem powinowactwa do receptorów SUR 2A i SUR 2B w komórkach układu sercowo-naczyniowego, skutecznie obniża glikemię przy stosunkowo małym ryzyku wywołania ciężkich hipoglikemii, wykazuje właściwości antyoksydacyjne, nie podlega biotransformacji do aktywnych metabolitów oraz wywiera korzystny wpływ na aktywność płytek krwi. W stosunkowo niewielkim stopniu wpływa na przyrost masy ciała oraz jest łatwy w dawkowaniu (występuje w formie tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu do stosowania raz dziennie). Działania te przekładają się na zmniejszanie częstości występowania powikłań mikronaczyniowych, głównie nefropatii oraz w pewnym stopniu również makroangiopatycznych, co wykazano w megabadaniu ADVANCE.

Czy leki doustne pozwalają na dobre kontrolowanie cukrzycy?

Niestety cukrzyca typu 2 jest chorobą progresywną. Podstawą leczenia zawsze powinno być indywidualne podejście do pacjenta. Każdy choruje inaczej, u każdego cukrzyca ma nieco inny przebieg. Wiadomo, że nie ma takiej samej choroby i nie ma takiego samego pacjenta. Dlatego leki trzeba dobierać indywidualnie, uwzględniając między innymi zaawansowanie choroby, obecność powikłań. Nie ma jednego standardu leczenia dla wszystkich chorych.

Dobre leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań. Skuteczna terapia polega przede wszystkim na dobrej współpracy z chorym, jego edukacji. Ważne jest to, by leczenie cukrzycy rozpoczynać jak najwcześniej. Istnieje bowiem zjawisko, które można nazwać pamięcią metaboliczną. Otóż komórka „zapamiętuje” to, że była źle leczona. Powoduje to, że szybciej rozwijają się powikłania cukrzycy, które pogarszają komfort życia i skracają jego długość. Należy jednak podkreślić, że podstawą leczenia cukrzycy nie jest terapia farmakologiczna, tylko przestrzeganie diety i aktywność fizyczna. To podstawa sukcesu terapeutycznego.

Doustne leki przeciwcukrzycowe
Oceń ten artykuł