Dobra współpraca to podstawa

Współpraca lekarza z pacjentem diabetologicznym oparta na świadomej samokontroli chorego i optymalnym schemacie terapii, a także interdyscyplinarnej opiece jest jedyną metodą warunkującą powodzenie procesu leczniczego.

Pacjenci diabetologiczni są bardzo dużą grupą, bowiem zalicza się do nich wszystkich pacjentów z rozpoznaną już cukrzycą, ze stanami przedcukrzycowymi, z insulinoopornością i hipoglikemią reaktywną, a także kobiety ciężarne z różnymi rodzajami zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Współpraca lekarza z pacjentami diabetologicznymi powinna opierać się na regularnych wizytach w poradni, których nieodłącznym elementem jest monitorowanie samokontroli glikemii prowadzonej przez pacjenta oraz poziomu HbA1c, identyfikowanie problemów i próba ich rozwiązania, zwłaszcza tych poddających się modyfikacji (związanych ze stylem życia czy dietą), cykliczna ocena powikłań mikroangiopatycznych i makroangiopatycznych, edukacja oraz zapewnienie wsparcia i motywacja do dążenia do lepszych wyników.

Kontrola glikemii

Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą powinni prowadzić regularne pomiary glikemii, umieć je zinterpretować i wykorzystać do modyfikacji stylu życia. Intensywność tych pomiarów zależy od sposobu leczenia.

Wszyscy pacjenci leczeni metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny lub intensywną/funkcjonalną insulinoterapią powinni wykonywać codziennie dobowy profil glikemii obejmujący wielokrotne pomiary z uwzględnieniem takich pór dnia jak: na czczo, przed głównymi posiłkami i godzinę do dwóch po nich, przed snem oraz dodatkowe oznaczenia w zależności od potrzeb i samopoczucia, ale także przed jazdą samochodem oraz przed planowanym wysiłkiem fizycznym. Ponadto wśród pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy i z nieświadomością hipoglikemii można zastosować system ciągłego monitorowania glikemii.

Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, a także analogami GLP powinni wykonywać codziennie jeden pomiar glikemii o różnej porze dnia, a także raz w tygodniu skrócony profil glikemii obejmujący kontrolę na czczo i po głównych posiłkach.

Chorzy, którzy leczeni są wyłącznie dietą, również powinni prowadzić samokontrolę glikemii opartą na pomiarach stężenia glukozy raz w tygodniu o różnych porach dnia oraz na skróconym profilu glikemii raz w miesiącu.

Każdy pacjent chorujący na cukrzycę powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometru, techniki nakłucia i pobierania materiału do badania, jak również powinien znać normy dla poszczególnych oznaczeń.

Zaleca się stosowanie glukometrów, których błąd pomiaru nie przekracza 15% dla stężeń glukozy powyżej 100 mg/dl oraz 15 mg/dl dla stężeń glukozy poniżej 100 mg/dl. W przypadku podejrzenia nieprawidłowego wyniku kontrola glukometru powinna być przeprowadzona co najmniej raz w roku.

Zaleca się, aby stężenie glukozy na czczo wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 mieściło się w przedziale 70-110 mg/dl, a dwie godziny po posiłku było poniżej 140 mg/dl. Natomiast wśród pacjentek ciężarnych z cukrzycą ciążową lub cukrzycą w ciąży za docelowe stężenia glukozy na czczo i przed posiłkami uznaje się 60-90 mg/dl, w pierwszej godzinie po posiłku do 120 mg/dl, a także pomiędzy 2. a 4. godziną w nocy powyżej 60 mg/dl.

Hemoglobina glikowana

Kontroli glikemii można dokonywać również za pomocą oznaczeń hemoglobiny glikowanej. Ogólnym kryterium wyrównania cukrzycy jest poziom HbA1c poniżej 7%, pacjenci z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2 powinni mieć wynik poniżej 6,5%. Natomiast u pacjentów powyżej 70. roku życia, którzy od ponad 20 lat chorują na cukrzycę i występują u nich powikłania makroangiopatyczne, docelowa wartość HbA1c powinna być poniżej 8%. Odmienne kryterium wyrównania cukrzycy stosuje się wśród kobiet w ciąży i planujących ciążę, u nich dąży się do HbA1c poniżej 6%.

Oznaczenia HbA1c powinno dokonywać się raz do roku wśród pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby, natomiast wśród pozostałych pacjentów oznaczenie takie należy wykonywać co trzy miesiące.

Dieta

W przypadku pacjentów z cukrzycą bądź zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ważna jest terapia behawioralna, której istotnym elementem jest dieta, a także wysiłek fizyczny. Pacjenci z cukrzycą powinni być pod stałą opieką dietetyka, tak aby świadomie mogli komponować swoją dietę, wiedząc iż ma ona wpływ nie tylko na stężenia glukozy, ale również na masę ciała. Zalecenia dietetyczne dla tej grupy pacjentów powinny uwzględniać również wpływ pokarmów na inne często współistniejące schorzenia, takie jak hiperecholesterolemia czy nadciśnienie tętnicze.

Nie ma istotnych przeciwwskazań w stosowaniu substancji słodzących w postaci „słodzików” jeżeli są używane w dawkach zalecanych przez producentów. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika. Również stosowanie innych kalorycznych środków słodzących w postaci laktozy, malozy, miodu, czekolady, malesy, sorbitolu, ksylitolu, mannitolu czy dulcitolu nie jest wskazane.

Indeks glikemiczny

Podstawowymi zasadami dietetycznymi powinno być częste i regularne spożywanie posiłków z kontrolowanym udziałem węglowodanów, z ograniczeniem węglowodanów prostych. Udział węglowodanów w diecie nie powinien przekraczać 40-50 proc. wartości energetycznej, ponadto powinny mieć one niski indeks glikemiczny. Najlepszym źródłem węglowodanów są pełne ziarna zbóż, warzywa, owoce oraz przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu.

W procesie edukacji dietetycznej pacjent powinien być zaznajomiony z pojęciami: wymiennika węglowodanowego, indeksem glikemicznym i ładunkiem glikemicznym pokarmów. Jeden wymiennik węglowodanowy (1 WW), zwany również jednostką chlebową, to taka ilość produktu żywnościowego, która zwiera dziesięć gramów węglowodanów przyswajalnych, czyli bez błonnika pokarmowego. Pokarmy zawierające taką samą ilość wymienników węglowodanowych podnoszą stężenie glukozy o taką samą wartość.

Indeks glikemiczny (IG), zwany również wskaźnikiem glikemicznym, oznacza średni procentowy wzrost stężenia glukozy we krwi, odpowiadając jednocześnie polu pod krzywą odpowiedzi glikemicznej mierzonej przez 120 minut badanego produktu zawierającego 50 gram węglowodanów przyswajalnych w stosunku do pola krzywej odpowiedzi glikemicznej produktu referencyjnego zawierającego 50 gram glukozy (IG 100). Im dany produkt ma wyższy indeks glikemiczny, tym bardziej podnosi stężenie glukozy we krwi żylnej. Ładunek glikemiczny pokarmów również służy do oceny zawartości węglowodanów w diecie, wyrażony jest jako iloczyn indeksu glikemicznego i ilości węglowodanów w danej porcji wyrażonej w gramach podzielony przez 100.

Stosowanie wymienników węglowodanowych w życiu codziennym oraz dobieranie pokarmów w oparciu o indeks glikemiczny pozwala urozmaicać dietę zachowując w niej stały, oczekiwany poziom węglowodanów jak również umożliwia samodzielny jej dobór. Natomiast zawartość tłuszczu w diecie powinna zapewniać 30-35% wartości energetycznej diety, a białka 15-20%. Na wzór wymiennika węglowodanowego powstał wymiennik białkowo–tłuszczowy. Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy to 100 kcal tłuszczu lub białka i tłuszczu.

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2014; tom 3, suplement A: A1-A53.
2. Diabetologia. Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka. Termedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2008 Wydanie II.
3. Wielka Interna Diabetologia pod redakcją Dariusza Moczulskiego. Wyd. Medical Tribune Polska.