Pages Menu
Categories Menu
Cukrzycowa choroba nerek

Cukrzycowa choroba nerek

Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach, wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. Powstają one na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej: występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200µg/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę; współistnienie retinopatii cukrzycowej; brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria to w większości wypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Czynniki wpływające na szybsze uszkodzenie nerek u chorych na cukrzycę

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć: czynniki genetyczne, czynniki metaboliczne (hiperglikemia, nieenzymatyczna glikacja białek, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmierne spożycie białka w diecie), czynniki hemodynamiczne, nadciśnienie tętnicze, zwiększona aktywność układu reninowo-angiotensynowego, zwiększone wydalanie albumin z moczem oraz inne czynniki.

Zapobieganie rozwojowi cukrzycowej choroby nerek

Dla zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma optymalna kontrola glikemii, optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi oraz optymalna kontrola gospodarki lipidowej. Dążenie do spełnienia tych kryteriów powinno być realizowane na każdym etapie i w wypadku każdego sposobu prowadzenia leczenia, przy uwzględnieniu kilku następujących uwag.

Po pierwsze, poza dążeniem do osiągnięcia wartości docelowych glikemii należy również starać się uzyskać kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego i kryteria wyrównania gospodarki lipidowej. Już samo podejmowanie prób spełnienia określonych warunków może poprawić stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu ze stanem poprzednim.

Po drugie, intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować. W redukcji wskaźników glikemii należy uwzględnić stopień ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta oraz relacje korzyści i ryzyka uzyskania docelowych wartości. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań cukrzycy, w starszym wieku) wartości docelowe należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (3-6) miesięcy.

Po trzecie, jeśli prognoza przeżycia nie przekracza 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta.

Badania przesiewowe

Zapadalność na cukrzycową chorobę nerek, jak się wydaje, zaczyna się powoli zmniejszać. Przyczyną tego jest prawdopodobnie wczesne wdrażanie nowoczesnego leczenia i lepsza kontrola metaboliczna cukrzycy. Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR. Zalecenia PTD podają, że pierwsze badanie kreatyninemii i określenie GFR powinno być wykonane podobnie jak albuminuria zaraz po rozpoznaniu w przypadku cukrzycy typu 2, a w przypadku cukrzycy typu 1 po upływie pięciu lat od rozpoznania. Zalecenia te nie podają, jaki wzór powinien być użyty do obliczenia GFR.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek

Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Z kolei cukrzycowa choroba nerek jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą nerek. Leczenie chorego na cukrzycę powinno odbywać się w sposób, który pozwoli zminimalizować ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań tej choroby, w tym zwłaszcza cukrzycowej choroby nerek. Warto zatem starać się rozpocząć leczenie jak najwcześniej.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

Skąpoobjawowy przebieg cukrzycowej choroby nerek ma miejsce w stadiach 1-3, zaś niecharakterystyczne objawy związane z zatruciem mocznicowym pojawiają się stopniowo w stadiach 4. i 5. Brak właściwych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania choroby sprawia, iż ponad 50 proc. chorych do nefrologa lub na oddział nefrologiczny trafia dopiero w 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Pragnę nadmienić, iż chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek wymagają natychmiastowego leczenia nerkozastępczego. W Polsce obecnie wszyscy chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek, wymagający leczenia nerkozastępczego są leczeni nerkozastępczo

Uwagi praktyczne

U chorych na cukrzycę typu 1 z hiperfiltracją kłębuszkową (eGFR > 140 ml/min) występuje duże ryzyko rozwoju mikroalbuminurii. Częstość występowania mikroalbuminurii u tych chorych waha się od 7 do 22 proc. Dlatego w trakcie leczenia chorych na cukrzycę poza kontrolą glikemii należy kontrolować ciśnienie tętnicze, albuminurię oraz eGFR.

Z kolei częstość występowania mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 określona w różnych badaniach waha się od 6,5 do 42 proc. Również u tych chorych z typem 2 cukrzycy należy poza glikemią kontrolować także ciśnienie tętnicze, albuminurię i eGFR.

Postępowanie dietetyczne

Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Wdrożenie właściwego postępowania dietetycznego musi być jednak długotrwałym procesem. Ważne jest, aby ustalona dla danego chorego dieta uwzględniała przyjemność, jaką chory czerpie z jedzenia, ograniczając jego wybór tylko tam, gdzie jest to rzeczywiście umotywowane i niezbędne. Niezwykle ważne jest także włączenie w proces terapeutyczny rodziny chorego i edukacja wszystkich domowników, nie tylko samego chorego. Taki sposób postępowania wymaga poświęcenia przez zespół leczący (diabetolog, dietetyk, psycholog) czasu, a także dużej systematyczności.

Wśród podstawowych zasad mających znaczenie w prowadzonym leczeniu dietetycznym wymienić należy: ustalenie zapotrzebowania kalorycznego, różnice w odżywianiu chorych w różnych typach cukrzycy, odrębności w zakresie sposobu odżywiania u chorych w różnym stadium przewlekłej choroby nerek (chorzy z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, chorzy z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym oraz chorzy z nefropatią cukrzycową leczeni hemodializowani lub cukrzycową dializowani otrzewnowo).

Leczenie nerkozastępcze

W Polsce od 2012 roku chorzy na cukrzycę stanowią największy odsetek wśród rozpoczynających leczenie nerkozastępcze. W 2012 roku odsetek ten wyniósł prawie 27 proc., a prognozy wskazują na dalsze jego zwiększanie się nadchodzących latach.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową około 30 ml/min/1.73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przewlekłego zapalenia, powodują występowanie choroby niedokrwiennej serca, choroby naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolności serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1.73 m2 p.c., Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę. Zwykle jest ona niedostatecznie skutecznie leczona.

Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa, jak również jest zbyt późno kwalifikowanych do leczenia nerkozastępczego.

Ważnym problemem u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest wybór optymalnej metody terapii nerkozastępczej. Warunkiem takiego wyboru jest wczesne skierowanie chorego na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek do konsultacji nefrologicznej.

Jako postępowanie drugiego wyboru u chorych na cukrzycę typu 1 z niewydolnością nerek uznaje się przeszczepienie nerki.

Do dializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj wiek podeszły dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze poinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego. Dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji oraz względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest ona korzystna, zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Zalecenia PTD na temat postępowania u chorych z nefropatią cukrzycową

I. Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii należy wykonywać w następujący sposób:

– raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od piątego roku trwania choroby; u chorych na cukrzycę typu 2 od momentu rozpoznania;

– poprzedza się je badaniem ogólnym moczu w celu wykrycia/ wykluczenia jawnego białkomoczu lub zakażenia dróg moczowych; w przypadku stwierdzenia jawnego białkomoczu oznaczanie wydalania albuminy nie jest konieczne;

II. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u chorych na cukrzycę przynajmniej raz w roku, i to niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR.

III. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych z rozpoznanym zwiększonym wydalaniem albumin (jeżeli są leczoni optymalnie ACE lub AT1).

IV. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/1,73 m2 lub wystąpią trudności dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy rozważyć skierowanie chorego na konsultację nefrologiczną. Jeśli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obowiązkowa.

V. Zalecenia prewencyjne

1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii i/ lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii.

2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2.

3. U chorych na cukrzycę typu 1 po pięciu latach trwania choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 od momentu jej rozpoznania należy raz w roku wykonywać badanie przesiewowe w kierunku albuminurii oraz oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy krwi.

VI. Prowadzenie leczenia farmakologicznego wymaga dużego doświadczenia.

tekst: Władysław Grzeszczak

Cukrzycowa choroba nerek
Oceń ten artykuł