Pages Menu
Categories Menu
Antykoncepcja  u kobiet z cukrzycą

Antykoncepcja u kobiet z cukrzycą

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów.

Antykoncepcja oznacza zapobieganie zajścia w ciążę. Obok znanych od wieków metod mechanicznych i chemicznych o różnej skuteczności oraz tzw. metod naturalnych, wykorzystujących wiedzę o okresie potencjalnie płodnym w cyklu miesiączkowym, od 1960 roku dostępna jest antykoncepcja hormonalna, która od czasu wprowadzenia pierwszych preparatów estrogenowo-progesteronowych jest stale ulepszana, by w ten sposób minimalizować ryzyko niekorzystnych działań dotyczących m.in. ryzyka zakrzepowo-zatorowego, wpływu na masę ciała, wartości ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz ryzyka nowotworowego[18].

W okresie poprzedzającym insulinoterapię płodność kobiet chorych na cukrzycę typu 1 była bardzo ograniczona, gdyż niewiele spośród młodych kobiet obciążonych tym schorzeniem dożywało okresu koncepcji, a pozostałe chore z cukrzycą miały niską płodność z uwagi na niewyrównaną cukrzycę, co uniemożliwiało zajście w ciążę albo też powodowało poronienia i niemożność donoszenia żywego płodu. Od czasu wprowadzenia insuliny do terapii cukrzycy typu 1 w latach 30. ubiegłego wieku, sytuacja powoli zaczęła ulegać zmianie i płodność tych pacjentek powoli zaczęła ulegać poprawie.

Pomimo to problem wyrównania metabolicznego cukrzycy w planowaniu ciąży nadal pozostawał otwarty, gdyż źle kontrolowana cukrzyca w okresie koncepcji powodowała bardzo poważne następstwa w postaci licznych wad płodu, powikłań II i III trymestru ciąży powikłanej cukrzycą w postaci wielowodzia, zatrucia ciążowego lub znaczących powikłań metabolicznych dotyczących płodu, co często powodowało jego obumarcie[19, 20].

W badaniach klinicznych, w których wprowadzono opiekę nad kobietą przed zajściem w ciążę i podczas pierwszego trymestru ciąży, polegającą na ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi, wykazano istotne zmniejszenie częstości wad wrodzonych u dzieci tych kobiet w porównaniu z dziećmi kobiet chorych na cukrzycę niepoddanych opiece przed zapłodnieniem[19].
W celu zmniejszenia częstości wad wrodzonych standardowym postępowaniem u kobiety chorej na cukrzycę w okresie rozrodczym powinno być planowanie ciąży i stałe stosowanie skutecznej metody antykoncepcji tak, by przed zajściem w ciążę uzyskać dobrą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2017, dobre wyrównanie metaboliczne u kobiet z cukrzycą przedciążową planujących ciążę jest oceniane przy pomocy wyniku HbA1C, który w tej sytuacji powinien być poniżej 6,5%, natomiast poniżej 6,0 % w II i II trymestrze ciąży, jeżeli nie wiąże się z większą ilością hipoglikemii[21].

Problem niekorzystnego wpływu na płód dotyczy nie tylko kobiet z cukrzycą typu 1, przedciążową. W przypadkach ciąży kobiet z cukrzycą przedciążową nie wymagających terapii insuliną oraz w cukrzycy ciężarnych (zwykle skojarzoną z otyłością), ekspozycja płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego na hiperglikemię powoduje nieodwracalne zmiany metaboliczne u tego potomstwa.

Metaanalizy wielu badań wykazały jednoznacznie, że potomstwo matki z cukrzycą i otyłością wykazuje istotną statystycznie predyspozycję do otyłości nie tylko w okresie dzieciństwa, ale także w okresie młodzieńczym oraz po osiągnięciu dojrzałości. Dochodzi do głębokich i trwałych zaburzeń metabolicznych, jakimi jest dyslipidemia, zaburzenie insulinowrażliwości, nadciśnienie tętnicze, a w okresie dojrzewania pojawia się cukrzyca. Stwierdzony jest wpływ na rozwój i funkcję tkanki tłuszczowej, trzustki, wątroby, mięśni oraz zaburzenia struktury i funkcji naczyń krwionośnych, szczególnie w zakresie mózgu[22, 23, 24, 25]. Pojawiają się doniesienia o zaburzeniach funkcji poznawczych w grupie potomstwa matek z cukrzycą i otyłością[26]. W kontekście tych danych wydaje się bardzo istotne odpowiednie przygotowanie do ciąży pacjentek otyłych z cukrzycą oraz otyłych bez cukrzycy, u których ten stan predysponuje do wystąpienia cukrzycy ciężarnych. Osiągnięcie spadku masy ciała przed ciążą, wyrównanie istniejących zaburzeń metabolicznych jest możliwe na drodze odpowiedniej diety i zachowań prozdrowotnych, ale w tym okresie zalecane jest stosowanie odpowiedniej dla nich antykoncepcji, by ciąża była planowana.

Antykoncepcja

Pacjent wybierając sposób antykoncepcji bierze pod uwagę takie czynniki jak: efektywność, bezpieczeństwo, korzyści nie związane bezpośrednio z antykoncepcją (regulacja cyklu miesięcznego, leczenie np. obfitych krwawień miesięcznych i inne), koszt i subiektywne przekonania[1, 16, 17].

Znane są następujące rodzaje antykoncepcji[2].

Okresowa abstynencja:

  • stosunek przerywany,
  • laktacja z brakiem owulacji,
  • naturalne planowanie rodziny.

Mechaniczne bariery:

  • prezerwatywa męska,
  • prezerwatywa żeńska,
  • diafragma żeńska,
  • kapturek naszyjkowy,
  • środki plemnikobójcze.

Antykoncepcja hormonalna[3, 4]:

  • implanty hamujące owulację, hamujące wydzielanie hormonu luteinizującego (LH), zwiększające gęstość śluzu szyjkowego doprowadzając do ograniczenia penetracji nasienia, ograniczenia wzrostu i przekształcenia endometrium w II fazę;
  • iniekcje octanu depomedroksyprogesteronu doprowadzające do zahamowania owulacji poprzez wpływ na wydzielanie folikulostymuliny (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH);
    ustna mono antykoncepcja gestagenowa, polegająca na mechanizmie hamowania owulacji, obniżenia piku w środku cyklu LH i FSH, wzroście gęstości śluzu szyjkowego, obniżeniu liczby i wielkości gruczołów endometrialnych oraz obniżeniu aktywności motorycznej rzęsek trąbek jajowodowych;
  • doustna antykoncepcja kombinowana: zapobiega owulacji poprzez synergistyczne działanie dwóch steroidów. Zwiększa gęstość śluzu szyjkowego. Działa na wygładzenie endometrium oraz upośledza transport poprzez jajowód plemników i komórki jajowej;
  • antykoncepcja estrogenowo-gestagenowa (dwuskładnikowa). Działanie antykoncepcyjne jest skutkiem zablokowania owulacji przez hamowanie wydzielania gonadoliberyny i gonadotropin w wyniku okresowego podawania progestagenu o działaniu antygonadotropowym i estrogenu. Składnik progestagenowy blokuje uwalnianie hormonu luteinizującego (LH), znosząc szczyt jego wydzielania, co zapobiega owulacji, zakłóca przemianę endometrium, prowadząc do zaniku gruczołów oraz zagęszcza śluz szyjkowy, utrudniając penetrację plemników. Składnik estrogenowy, oprócz zablokowania wydzielania folikulotropiny (FSH) i hamowania wzrastania pęcherzyków jajnikowych, zapewnia stabilność endometrium poprzez zwiększenie ilości receptorów progesteronowych i umożliwienie działania progestagenów.

Aktualnie estrogeny stosowane są w małych dawkach:

1. etynyloestradiol (EE) w dawce 20-30 mikrogramów
2. walerian estradiolu (E2V)

Aktualnie stosowane progestageny wykorzystywane są w tabletkach dwuskładnikowych, pochodne 19-nortestosteronu:

1. noretysteron (NET)
2. lewonorgestrel (LNG)
3. norgestymat (NGM)
4. dezogestrel (DSG)
5. gestoden (GSD)

Nieetynylowane progestageny:

6. dienogest (DNG) ma silne właściwości androgenne; 40% działania najsilniejszego pod tym względem octanu cyproteronu (CPA),
7. drospirenon (DRSP) – jest pochodną spironolaktonu, jako jedyny progestagen ma właściwości antymineralnokortykosteroidowe, wykazuje także aktywność antyandrogenową (30% siły działania octanu cyproteronu). Blokowanie receptora mineralokortykosteroidowego zapobiega zatrzymaniu Na i H20, powodując nieznaczny spadek masy ciała.

Inne progestageny:

8. octan cyproteronu (CPA) – pochodna 17-hydroksyprogesteronu – wywołuje zmiany metaboliczne, wzrost masy ciała, obrzęki, bóle głowy i spadek libido,
9. octan nomegestrolu (NOMAC) – pochodna 19-norprogesteronu,
10. octan chlormadynonu (CMA) – pochodna progesteronu – ma wyraźne działanie antyestrogenowe i niewielkie antyandrogenowe (20% efektu octanu cyproteronu).

Bezpieczeństwo tej dwuskładnikowej terapii przy stosowaniu niskich dawek estrogenów i progestagenów II i III generacji oceniano przez wiele lat pod kątem ryzyka wzrostu masy ciała, zwyżek wartości ciśnienia tętniczego, metabolizmu glukozy, zaburzeń lipidowych indukowanych tą terapią oraz ryzyka nowotworowego. Wyniki wielu zakończonych badań często były niespójne, co wiązało się z wieloma błędami metodologicznymi, ostatecznie jednak nie stwierdzono różnic znamiennie statystycznych w ocenie powyższych parametrów. Podobnie oceniając ryzyko sercowo-naczyniowe (zagrożenie zawałem, udarem niedokrwiennym i krwotocznym), nie wykazano różnic znamiennych statystycznie u pacjentek stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne w niskich dawkach estrogenów i progestagenów II generacji w stosunku do populacji kobiet bez terapii[18].

Metaanalizy dotyczące ryzyka nowotworowego wykazały nieznaczny znamienny statystycznie wzrost względnego ryzyka raka piersi u kobiet stosujących dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne przed 35. rokiem życia oraz w okresie 1-4 lat po ich odstawieniu[18].

Natomiast ochronną rolę dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych w redukcji ryzyka nowotworu endometrium (3 główne podtypy raka endometrium) oraz raja jajnika potwierdzono na podstawie wielu metaanaliz i badań kohortowych[18].

Pomimo tak korzystnych wyników badań nad bezpieczeństwem dwuskładnikowej terapii estrogenowo-progestagenowej, pozostaje nadal kwestią otwartą ryzyko zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najpoważniejsze działanie niepożądane, jakim jest zagrożenie życia.

Czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są:

1. zaawansowany wiek;
2. rozległy zabieg chirurgiczny;
3. uraz i unieruchomienie;
4. ciąża i połóg;
5. trombofilia wrodzona i nabyta;
6. otyłość;
7. choroba nowotworowa;
8. palenie papierosów;
9. stosowanie antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej oraz doustnej HTZ [18].

Inne metody antykoncepcji:

  • 91-dniowa antykoncepcja kombinowana redukująca liczbę cyklów menstruacyjnych na rok;
  • Przezskórna antykoncepcja hormonalna kombinowana uwalniająca hormony do krwioobiegu[10];
  • Antykoncepcja hormonalna dopochwowa w postaci pierścieni uwalniających hormony poprzez absorbcję do narządu rodnego[5].
  • Wkładki wewnątrzmaciczne:T-kształtne lub inne z polietylenu i metalem (miedź, srebro, złoto)[14];
  • T-kształtne z polietylenu z rezerwuarem zawierającym levonorgestrel i progesteron lub tylko levonorgestrel[6,7,8,9,10].
  • Sterylizacja[15]:
  • Sterylizacja żeńska – poprzez laparoskopowe, laparotomijne lub kolpotomijne przerwanie ciągłości kanału jajowodu (szew, taśma, klips, elektrokoagulacja, resekcja);
  • Założenie zatyczek do światła jajowodu w histeroskopii;
  • Sterylizacja męska – vasectomia – poprzez podwiązanie powrózków nasiennych lub poprzez denaturację laserową z dostępu naciętego worka mosznowego.
  • Ratunkowa postkoitalna antykonepcja[11, 12]:
  • Duża dawka levonorgestrelu wchłaniająca się w jelicie;
  • Duża dawka octanu ulipristalu;
  • Mechaniczna wkładka antykoncepcyjna;[13]
  • Agoniści/antagoniści progesteronu.

Ocen skuteczności każdej w tych metod, definiowana jest jako liczba nieplanowanych ciąż, do jakich dochodzi pomimo stosowania danej metody w jednostce czasu. Do tego celu służy tzw. wskaźnik Pearl’a, który podaje liczbę ciąż na 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcyjną przez rok (czyli 13 cykli). Jest to zatem liczba niepowodzeń (ciąż) na 1300 cykli ekspozycji.

Według tego wskaźnika najniższą skuteczność wykazują metody naturalne (3,8-20,4), stosowanie prezerwatyw męskich (2,5-5,9), zaś najwyższą skuteczność wykazuje system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel (0,09-0,11). Pośrednią pozycję zajmuje antykoncepcja dwuskładnikowa estrogenowo-progestagenowa (0-1,82; 0-1,19), plaster antykoncepcyjny (0,71-1,24), pierścień hormonalny (0,71-1,24), minitabletka progestagenowa (0,41) oraz octan medroxyprogesteronu o przedłużonym działaniu (0).[18].

Najpoważniejszą komplikacją przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej z udziałem estrogenów jest choroba zakrzepowo-zatorowa. Cukrzyca także podwyższa to ryzyko.

Bezwzględnym wskazaniem do odstawienia tabletek antykoncepcyjnych są nagłe dolegliwości bólowe, które mogą sugerować rozwój zakrzepicy lub zator: ból brzucha, ból w klatce piersiowej, ból głowy, zaburzenia widzenia, ostry ból kończyny dolnej. Innymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej jest choroba naczyń tętniczych, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów po 35. roku życia, powikłania naczyniowe cukrzycy, migrenowe bóle głowy z objawami neurologicznymi, nierozpoznane krwawienia z dróg rodnych, rak piersi – aktualnie lub w wywiadzie, połóg (czyli 6 tygodni po porodzie u kobiet, które nie karmią piersią), długotrwale unieruchomienie, trombofilia, guz wątroby oraz znaczne upośledzenie czynności wątroby (według: PTG – Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists oraz WHO – World Health Organization).[18]

Przeprowadzone badania na grupie około 150 000 kobiet w okresie rozrodczym z cukrzycą stosujących antykoncepcję hormonalną wykazało ryzyko zakrzepowo-zatorowe wynoszące jedno zdarzenie na 100 kobiet stosujących antykoncepcję w ciągu roku. Ryzyko to było niższe przy stosowaniu antykoncepcji wewnątrzmacicznej i implantów podskórnych.

Obecnie uważa się, że zarówno antykoncepcja w postaci wkładek wewnątrzmacicznych, jak i implantów gestagenowych podskórnych jest metodą z wyboru u kobiet z cukrzycą, gdyż ryzyko zatorowości jest zwiększone w przypadku cukrzycy i stosowania preparatów estrogenowo-gestagenowych.

WHO rekomenduje dla kobiet z cukrzycą i innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego antykoncepcję monogestagenną z wykluczeniem estrogenów. Natomiast nadal nie mamy wyników badań klinicznych obejmujących dużą grupę pacjentek z cukrzycą stosujących antykoncepcję.

Przeprowadzono obserwacje retrospektywne zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (choroba zakrzepowa żył, udar, zawał mięśnia serca) w grupie 146 080 kobiet w wieku od 14 do 44 lat z typem 1 i 2 cukrzycy stosujących antykoncepcję w okresie od 2002 do 2011 roku. W danych uwzględniono wiek, palenie papierosów, otyłość i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego związane z powikłaniami cukrzycy, uwzględniono także występowanie nowotworów. W niemal ¾ badanej grupy nie stwierdzono procesów chorobowych w czasie stosowania antykoncepcji. Około 24% kobiet stosowało antykoncepcję zawierającą estrogeny z gestagenami, a 1,5% tylko gestagenową.

Tylko 4% (5 987 kobiet) stosowało tylko progestin, w tym medroksyprogesteron depot, w postaci podskórnego implantu lub wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD).

Zdarzenia zakrzepowe wystąpiły u 3 012 kobiet, co oznacza 6,3 zdarzenia na 1000 kobiet w 1 roku. Najwyższe ryzyko obserwowano u kobiet stosujących antykoncepcję transdermalną w postaci plastrów (16,4 na tysiąc w 1 roku), natomiast najniższą u kobiet stosujących IUD (3,4 na tysiąc w 1 roku) oraz implanty podskórne (0 na tysiąc w ciągu roku).

W porównaniu z kobietami nie stosującymi antykoncepcji hormonalnej antykoncepcja z estrogenami znacząco zwiększała ryzyko zakrzepowo-zatorowe zarówno u kobiet w grupach poniżej 35. roku życia i powyżej.

W przypadku progestynu ryzyko zakrzepowo-zatorowe było zwiększone u kobiet młodszych, natomiast nie stwierdzono podwyższonego ryzyka u kobiet powyżej 35. roku życia. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe było znacząco niższe u kobiet stosujących tylko progestin w stosunku do tych, które stosowały antykoncepcję z estrogenami osiągając znamienność statystyczną u kobiet poniżej 35. roku życia, ale nie starszych[17].

Zarówno antykoncepcja z użyciem wkładek wewnątrzmacicznych lub implantów podskórnych gestagenowych wydaje się być najkorzystniejsza w cukrzycy. Także nie stwierdzono podwyższonego ryzyka zatorowością w przypadku preparatów z ultra-niską dawką estrogenów poniżej 30 μg w porównaniu do IUD lub implantów gestagenowych podskórnych[17].

Wnioski:

1. U kobiet z cukrzycą nie stwierdza się przeciwwskazań do stosowania każdej ze znanych metod antykoncepcji.
2. Ograniczeniem do stosowania antykoncepcji z udziałem estrogenów są powikłania cukrzycy zwiększające ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej.
3. Metodą antykoncepcji z wyboru u kobiet chorych na cukrzycę jest stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych z rdzeniem metalowym lub gestagenem czy implantów gestagennych.
4. Wybierając metodę antykoncepcji, podobnie jak planując ciążę u kobiet chorych na cukrzycę, należy brać pod uwagę wiek kobiety, współistnienie innych schorzeń oraz obecność powikłań naczyniowych i narządowych w przebiegu cukrzycy.

Piśmiennictwo:

1. Frances E. Casey, MD, MPH; Chief Editor: Richard Scott MD, FACOGLucidi, Contraception Updated: Dec 07, 2016 Medscape.
2. [Guideline] Curtis KM, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA. Adaptation of the World Health Organization’s Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use for the United States. Contraception. 2013 May. 87(5):513-6.
3. Stephenson J, Shawe J, Panicker S, Brima N, Copas A, Sauer U, et al. Randomized trial of the effect of tailored versus standard use of the combined oral contraceptive pill on continuation rates at 1 year. Contraception. 2013 Apr 11.
4. Brooks M. FDA Okays New Extended-Regimen Oral Contraceptive. Medscape Medical News. Apr 1; 2013.
5. Gilliam ML, Neustadt A, Kozloski M, Mistretta S, Tilmon S, Godfrey E. Adherence and acceptability of the contraceptive ring compared with the pill among students: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Mar. 115(3):503-10.
6. Lewis RA, Taylor D, Natavio MF, Melamed A, Felix J, Mishell D Jr. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cervical mucus quality and sperm penetrability. Contraception. 2010 Dec. 82(6):491-6.
7. Tang JH, Lopez LM, Mody S, Grimes DA. Hormonal and intrauterine methods for contraception for women aged 25 years and younger. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14. 11:CD009805.
8. Creinin MD, Jansen R, Starr RM, Gobburu J, Gopalakrishnan M, Olariu A. Levonorgestrel release rates over 5 years with the Liletta® 52-mg intrauterine system. Contraception. 2016 Oct. 94 (4):353-6.
9. Nelson A, Apter D, Hauck B, Schmelter T, Rybowski S, Rosen K, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Dec. 122 (6):1205-13.
10. Woo I, Seifert S, Hendricks D, Jamshidi RM, Burke AE, Fox MC. Six-month and 1-year continuation rates following postpartum insertion of implants and intrauterine devices. Contraception. 2015 Dec. 92 (6):532-5.
11. Trussell J, Rodríguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998 Jun. 57 (6):363-9.
12. Edelman AB, Cherala G, Blue SW, Erikson DW, Jensen JT. Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception. 2016 Jul. 94 (1):52-7.
13. Wildemeersch D, Pett A, Jandi S, Hasskamp T, Rowe P, Vrijens M. Precision intrauterine contraception may significantly increase continuation of use: a review of long-term clinical experience with frameless copper-releasing intrauterine contraception devices. Int J Womens Health. 2013. 5:215-25.
14. Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2014 Mar. 123(3):585-92.
15. Contraception Report. History and future of contraception: developments over time. Contracept Rep. 2000. 10(6):15-23.
16. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s Gynecology. 12th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. 230-55.
17. Hormonal Contraceptives Pose Low Risk in Women With Diabetes. Miriam E Tucker; December 05, 2016. Medscape Ob/Gyn & Women’s Health.
18. Bińkowska M.: Antykoncepcja hormonalna w: Endokrynologia, część II;593-608; Medical Tribune Polska, Warszwa, 2011.
19. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R: preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortions /Technical review /Diabetes Care 1996;19:514-541.
20. American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes /Consensus Statement /Diabetes Care 1998; 21: 1551-155.
21. Diabetologia Praktyczna: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017; A9-A11;2017, tom 3, suplement A.
22. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk: Amanda J Drake, Rebecca M Reynolds; Reproduction 2010;140;387-398.
23. Maternal Pregnancy BMI and Lipid Profile during Early Pregnancy Are Indepependently Associated with Offsprings’s Body Composition at age 5-6 years: The ABC Study: Maaike G. and all; PLOS ONE ;April2014;Volume 9 /ISSUE 4/e94594.
24. Long-Term Healthy Outcomes In Offsprings Born to Women with Diabetes in Pregnancy: Abigail Fraser, Debbie A. Lawior; Curr Diab Rep, 2014;14;489.
25. The diabetic pregnancy and offspring BMI in childhood: a systematic review and meta-analysis; L.H. Pillips and all; Diabetologia /2011/ 54:1957-1966.
26. Cognitive Function in Adult Offspring of Women with Gestational Diabetes – The Role of Glucose and Other;Tine D.Clausen and all;PLOS ONE, June 2013, Volume 8, Issue 6, e67107.

tekst: dr med. Małgorzata Wilczyńska | Centrum Opieki Diabetologiczno-Endokrynologicznej i Ginekologiczno-Położniczej, Wrocław

Antykoncepcja u kobiet z cukrzycą
5 (100%) 1 vote